儿科急救 · 循环
儿童休克
识别与处置
依据 《儿童脓毒性休克管理专家共识（2025）》（十年来首次更新）与儿童休克通用处理原则
儿童休克最要命的一句话：等血压掉下来就晚了
儿童代偿能力强，血压可以在休克相当严重时仍然正常。一旦低血压出现，往往已进入失代偿、离心跳骤停不远。
要靠灌注征象判断，不是靠血压。
要靠灌注征象判断，不是靠血压。
先分型 —— 处理方向完全不同
速查
使用限制
本页为辅助速查。休克患儿应尽早收 PICU。给药前必须第二人独立复核。
doctor.bjhzckj.com/peds/shock
代偿期能不能认出来，决定预后
两期对照
| 项目 | 代偿期（易漏） | 失代偿期 |
|---|---|---|
| 血压 | 正常，脉压可变窄 | 低血压 |
| 心率 | 增快 | 更快，晚期转为心动过缓＝濒危 |
| 意识 | 烦躁不安、易激惹 | 嗜睡、反应迟钝、昏迷 |
| 毛细血管 再充盈 | >2 秒（冷休克） 或 <1 秒（暖休克） | 明显延长、花斑 |
| 肢端 | 凉、苍白（冷） 或温、潮红（暖） | 厥冷、发绀、花斑 |
| 脉搏 | 外周脉搏减弱 | 外周摸不到，中心脉搏细速 |
| 尿量 | 减少 | <1 mL/kg/h 或无尿 |
| 呼吸 | 增快（代偿酸中毒） | 不规则、叹息样 |
低血压界值（按年龄）
1 月–1 岁：收缩压 < 70 mmHg
1–10 岁：收缩压 < 70 ＋ 2×年龄
11–17 岁：收缩压 < 90 mmHg
或较该患儿基础值下降 > 30%
1–10 岁：收缩压 < 70 ＋ 2×年龄
11–17 岁：收缩压 < 90 mmHg
或较该患儿基础值下降 > 30%
冷休克 vs 暖休克
冷休克（低排高阻，更常见）
- 肢端凉、苍白、花斑
- 毛细血管再充盈 >2 秒
- 脉搏细弱、脉压窄
- 见于低血容量、心源性、部分脓毒性
暖休克（高排低阻）
- 肢端温热、潮红
- 毛细血管再充盈 <1 秒（「太快」也是异常）
- 洪脉、脉压增宽
- 见于脓毒性、过敏性、神经源性
- 最容易被当成「没事」而漏掉
立即查
儿童休克最常见的一型
常见原因
- 腹泻呕吐脱水——儿科第一位
- 失血：创伤、消化道出血、术后
- 烧伤、大量渗出
- 糖尿病酮症酸中毒——但补液速度另有规定，见专页
处理
1
氧疗、监护、两条通路
2
液体复苏 首选平衡晶体液或生理盐水，5–20 分钟输注完毕。
每次输完必须重新评估，见「液体复苏」页。
每次输完必须重新评估，见「液体复苏」页。
3
失血者尽早输血大量失血不要用晶体液硬撑。红细胞 ，紧急时用 O 型 Rh 阴性。同时止血。
4
纠正内环境低血糖 → ；低钙 → ；酸中毒以改善灌注为主，不轻易给碱。
5
充分补液后仍低灌注 → 上血管活性药→ 血管活性药选择
6
持续找并处理病因脱水查病因、失血找出血点、烧伤按烧伤补液公式。
糖尿病酮症酸中毒是例外
DKA 的补液必须慢——快速大量补液是脑水肿的独立危险因素。仅在真正休克时才快速推注。
→ 糖尿病酮症酸中毒处置
→ 糖尿病酮症酸中毒处置
第一小时集束化
识别 ＋ 计时
怀疑感染 ＋ 灌注不良 → 立刻记下时间，后面所有动作以这个时间为基准。
第一小时要完成
0–5 分钟氧疗、监护、通路
高流量氧；90 秒建不上静脉就上骨内。同时测血糖。
尽快留血培养
在抗生素之前留，但不得因此延误抗生素——两者冲突时先给药。
≤ 1 小时经验性广谱抗生素
按可疑来源与本院耐药情况选。每延迟 1 小时病死率上升。剂量按体重足量给，不因休克减量。
同步液体复苏
，5–20 分钟输注。每次后评估容量反应性与耐受性——出现肝大、湿啰音、呼吸做功增加即停。
液体不够时启用血管活性药
一线：肾上腺素或去甲肾上腺素。不要等到「补够 60 mL/kg」才上——共识已改为充分复苏后仍低灌注即启用。
全程纠正低血糖与低钙
这两项不纠正，升压药效果都会打折。
2025 版共识的两个变化，务必注意
① 单次复苏液量改为 10–20 mL/kg，5–20 分钟输注，不再是一律 20 mL/kg 快推；严重肺损伤或心功能不全者要减慢。
② 每次复苏后都要做容量反应性与耐受性评估，密切监测容量过负荷，不是机械地补到某个总量。
② 每次复苏后都要做容量反应性与耐受性评估，密切监测容量过负荷，不是机械地补到某个总量。
后续
升级路径
- 晶体液后仍低血压或合并低蛋白血症 → 加白蛋白
- 需大剂量儿茶酚胺维持血压 → 加血管升压素
- 合并低心排血量综合征且一线药无效 → 加米力农等正性肌力药
- 儿茶酚胺抵抗（大剂量仍不能维持）→ 考虑氢化可的松
- 持续恶化 → 联系 ECMO 中心
控制感染源
- 脓肿引流、坏死组织清创、拔除可疑感染的导管
- 感染源不清除，抗生素与升压药都是白费
这一型的处理和前面正好相反
补液是有害的
衰竭或被压迫的心脏承受不了容量。按脓毒症那样反复推注 20 mL/kg，会迅速造成肺水肿并加速恶化。
必须小量试探：，每次后立即摸肝、听肺、看呼吸，一有加重就停。
必须小量试探：，每次后立即摸肝、听肺、看呼吸，一有加重就停。
先分清是哪一种
处理
1
先做心电图与床旁超声分清是心律问题、泵功能问题，还是机械梗阻。
2
梗阻性 → 解除梗阻穿刺减压／心包穿刺／前列腺素 E₁。这一步不做，用什么药都没用。
3
正性肌力支持血压尚可、以低心排为主 → 米力农 （低血压者不给负荷量）
血压低 → 肾上腺素或去甲肾上腺素小剂量起
血压低 → 肾上腺素或去甲肾上腺素小剂量起
4
减少心肌耗氧镇静镇痛、控制体温、早期呼吸支持（正压通气可减轻心脏负担）、减少搬动与操作。
5
尽早联系 PICU 与 ECMO 中心药物剂量在持续上调本身就是升级信号，不是继续加量的理由。
过敏性休克
- 首选肌注肾上腺素，不是补液也不是升压泵
- 常需较大量补液（血管内容量大量外渗）
- 正在用 β 阻滞剂者肾上腺素可能无效 → 胰高血糖素
- → 完整处置流程
神经源性休克
- 见于高位脊髓损伤
- 特点：低血压伴心动过缓（与其他休克的心动过速相反）、皮肤温暖干燥
- 处理：适度补液 ＋ 去甲肾上腺素；心动过缓明显时用阿托品
- 同时按脊髓损伤制动
肾上腺危象
- 见于先天性肾上腺皮质增生、长期激素治疗突然停药
- 线索：低钠高钾、低血糖、色素沉着、对补液升压反应差
- 处理：氢化可的松 ＋ 补糖补钠
给多少、多快、每次后看什么
单次复苏液量平衡晶体液或生理盐水
10–20 mL/kg，5–20 分钟输注
严重肺损伤或心功能不全时减慢输注速度。
心源性／梗阻性休克改用小量试探：。
每次输完，必须评估这两件事
① 容量反应性 —— 有没有用
- 心率下降
- 毛细血管再充盈缩短
- 外周脉搏变强、脉压改善
- 意识转清
- 尿量增加
- 乳酸下降
② 容量耐受性 —— 有没有撑坏
- 肝脏增大——儿童最敏感的容量过负荷指标，每次都摸
- 肺部出现湿啰音
- 呼吸做功增加、氧合下降
- 颈静脉怒张（年长儿）
- 出现奔马律
- 出现任何一条 → 停止推注，改用血管活性药
不要机械地「补到 60 mL/kg」
2025 版共识强调逐次评估而非固定总量。有的患儿 20 mL/kg 就够，有的需要更多，有的第一次补完就已经出现肝大——由评估决定，不由数字决定。
液体选择
用什么
- 首选平衡晶体液（乳酸林格液等）或生理盐水
- 大量使用生理盐水会致高氯性代谢性酸中毒，需要大量补液时优先平衡液
- 晶体液后仍低血压或合并低蛋白血症 → 加白蛋白
- 失血 → 输红细胞，不要用晶体液硬撑
- 不用低张液（如 5% 葡萄糖）做复苏——会加重脑水肿与低钠
什么时候上，选哪个
启用时机
充分液体复苏后仍存在低血压或低灌注，即应启用——不必等补到某个固定总量。
已出现容量不耐受（肝大、湿啰音）时，即使补液量不多也应尽早启用。
已出现容量不耐受（肝大、湿啰音）时，即使补液量不多也应尽早启用。
一线选择
| 情况 | 首选 | 说明 |
|---|---|---|
| 脓毒性休克 | 肾上腺素 或去甲肾上腺素 | 2025 共识一线用药；冷休克偏肾上腺素，暖休克偏去甲 |
| 低血容量性 （已补足） | 去甲肾上腺素 | 先确认真的补够了 |
| 心源性 血压尚可 | 米力农 | 正性肌力＋扩血管，不增加心肌耗氧；低血压者不给负荷量 |
| 心源性 血压低 | 肾上腺素 或去甲＋米力农 | 先把灌注压托住再改善心排 |
| 过敏性 | 肾上腺素 | 先肌注，难治时转泵入 |
| 神经源性 | 去甲肾上腺素 | 低血压伴心动过缓时可加阿托品 |
加什么
按顺序考虑
- 需大剂量儿茶酚胺维持血压 → 加血管升压素
- 合并低心排血量综合征且一线无效 → 加米力农等正性肌力药
- 儿茶酚胺抵抗或疑肾上腺功能不全 → 氢化可的松
- 仍不能维持 → ECMO，尽早联系
通路要求
去甲肾上腺素与肾上腺素持续泵入原则上经中心静脉。中心静脉尚未建立时，可先经粗大的近心端外周通路或骨内通路过渡，全程盯住穿刺点防外渗。
→ 血管活性药配制与泵速换算
→ 血管活性药配制与泵速换算
按当前体重换算
复苏液平衡晶体液 / 生理盐水
10–20 mL/kg，5–20 分钟
每次后评估容量反应性与耐受性。严重肺损伤或心功能不全时减慢。
小量试探心源性 / 梗阻性
5–10 mL/kg，15–20 分钟
每次后必须摸肝、听肺。出现肝大或湿啰音立即停。
红细胞失血性休克
10–15 mL/kg
紧急时用 O 型 Rh 阴性。大量输血需同步补钙、注意低体温与凝血。
肾上腺素脓毒性休克一线
0.05–0.3 μg/kg/min 起，按反应滴定
配法：体重 × 0.3 mg 加 NS 至 50 mL，1 mL/h ＝ 0.1 μg/kg/min。
去甲肾上腺素暖休克 / 血管扩张为主
0.05–0.5 μg/kg/min
配法同上。原则上经中心静脉。
米力农低心排 / 心源性
0.25–0.75 μg/kg/min
低血压者不给负荷量。配法：体重 × 0.3 mg 加 NS 至 50 mL，1 mL/h ＝ 0.1 μg/kg/min。
氢化可的松儿茶酚胺抵抗 / 肾上腺危象
1–2 mg/kg 静推，或 50 mg/m²/d 分次
用于大剂量升压药仍不能维持者。怀疑肾上腺危象时先留血标本再给药。
10% 葡萄糖低血糖
2–5 mL/kg 静推
休克患儿必测血糖并反复复测。
10% 葡萄糖酸钙低钙
60 mg/kg（＝0.6 mL/kg），最大 3 g
低钙显著削弱心肌收缩，休克与大量输血时常见。缓慢静推并心电监护。
复核
以上按当前体重实时换算并自动封顶。执行前必须由第二人独立复核。血管活性药配制详见首页第 7 项。
做到什么程度算够
临床目标
- 毛细血管再充盈 ≤ 2 秒
- 外周与中心脉搏强度一致
- 四肢温暖、无花斑
- 意识清楚
- 尿量 > 1 mL/kg/h
- 心率回落至年龄正常范围
- 血压 ≥ 该年龄第 5 百分位
实验室目标
- 乳酸下降——趋势比单次数值重要
- 碱剩余改善
- 中心静脉血氧饱和度 > 70%（有中心静脉时）
- 血糖、血钙、电解质正常
监测频次
| 项目 | 频次 |
|---|---|
| 灌注征象（毛细血管再充盈、肢温、脉搏） | 每 5–15 分钟 |
| 心率、血压、血氧 | 持续监护 |
| 肝脏大小（容量耐受性） | 每次补液后 |
| 尿量 | 每小时 |
| 血气 ＋ 乳酸 | 每 1–2 小时 |
| 血糖 | 每 1 小时 |
| 电解质、血钙 | 每 2–4 小时 |
交班必须口头复述三项
当前补液总量、当前血管活性药与泵速、最近一次乳酸与尿量。
① 等血压掉了才当休克
- 儿童代偿强，低血压是晚期表现
- 靠灌注征象判断：毛细血管再充盈、肢温、脉搏、意识、尿量
② 所有休克一律 20 mL/kg 快推
- 心源性、梗阻性、暴发性心肌炎会被补死
- 先分型；心源性用 小量试探
③ 机械补到某个总量才上升压药
- 2025 共识已改为逐次评估；出现容量不耐受就该上药
④ 不摸肝
- 肝大是儿童容量过负荷最敏感的床旁指标
- 每次补液后都摸一次，30 秒的事
⑤ 漏掉低血糖与低钙
- 这两项不纠正，升压药效果都打折
- 休克患儿必测血糖，大量输血必测血钙
⑥ 抗生素等血培养、等会诊
- 脓毒性休克每延迟 1 小时病死率上升
- 留不上血培养就先给药，剂量不因休克减量
⑦ 暖休克当成「循环还行」
- 肢端温热、毛细血管再充盈 <1 秒也是休克
- 脉压增宽、洪脉是线索