过敏性休克 / 输液反应

儿科急救 · 过敏

严重过敏反应
与输液反应

依据 《中国儿童严重过敏反应的治疗》专家共识与国际严重过敏反应处理原则

一句话：怀疑就打肾上腺素，打大腿 肌注肾上腺素是唯一能救命的一线药，没有绝对禁忌。
抗组胺药和激素都不能替代它，也都不能拿来争取时间——死亡病例里最常见的共同点就是「肾上腺素给晚了」。

现在是哪种情况

速查

使用限制 本页为辅助速查。给药前应第二人复核，但不得因复核而延误首剂肾上腺素。

doctor.bjhzckj.com/peds/anaphylaxis

分支 A

按顺序，前三步同时做

1
立即肌注肾上腺素　大腿中外侧肌肉（股外侧肌），隔衣服也可以打。
不要皮下注射——吸收慢且不可靠。不要等静脉通路。
2
脱离过敏原正在输的液／药立即停；蜂蜇拔刺；食物已入口则清除口内残留。
3
摆体位平卧、抬高双下肢；呼吸困难为主者半卧位；呕吐者侧卧。
绝对不要让患儿突然坐起或站起——可致「空心室」性心搏骤停。
4
高流量吸氧、接监护、开静脉备好气道设备——喉水肿进展极快，插管要趁早，声门肿起来就插不进去了。
5
5–15 分钟无改善 → 重复肌注　同剂量，可多次。多数需要第二剂，不要因为「已经打过」而犹豫。
6
低血压 → 快速补液　等张晶体液 5–20 分钟输注，可重复。过敏性休克存在大量血管内容量外渗，常需较大量液体。
7
二线药（不着急，别抢在肾上腺素前面）支气管痉挛 → 沙丁胺醇雾化
皮肤症状 → 抗组胺药
激素 → 主要用于减少双相反应，对急性期无立竿见影作用
8
心搏骤停 → 转心肺复苏此时肾上腺素改为静脉给药，按骤停剂量。→ 心肺复苏流程
肾上腺素没有绝对禁忌 有心脏病、有高血压、正在用其他药——都不是不打的理由。严重过敏反应本身的致死风险远高于肾上腺素的副作用。
常见副作用（面色苍白、心悸、震颤、头痛）说明剂量在起作用，不是过量。

分支 B · 四种类型，处理完全不同

共同第一步：停输液，但保留静脉通路 不是拔针。换一套新的输液器接生理盐水维持通路——后面抢救全靠它。
同时保留原输液瓶、输液器和剩余药液封存送检，这是查因与责任认定的唯一证据。

怎么分清

类型特征关键处理
过敏反应皮疹、喉水肿、喘憋、低血压，可无发热；起病快肾上腺素肌注，见分支 A
热原反应寒战继而高热，多在输液后 30 分钟–1 小时；血压多正常保暖、物理降温；不用肾上腺素；必要时地塞米松、异丙嗪
溶血反应腰背痛、酱油色尿、寒战高热、黄疸；多见于输血或药物溶血停输、水化碱化、保肾；输血者立即送检核对
循环负荷过重气促、端坐呼吸、粉红色泡沫痰、肺部湿啰音；输液速度过快或量过大端坐位、双下肢下垂、高流量氧、呋塞米
最要紧的鉴别：有没有低血压或喉水肿 有 → 按严重过敏反应处理，先打肾上腺素，别在分型上纠结。
只有寒战发热、血压稳定 → 更像热原反应，但仍需持续监测，因为过敏反应可以在几分钟内升级。

后续必做

分支 C

先确认真的「只有皮肤」 必须逐项问查：有没有声音变哑、喉咙发紧、吞咽困难（喉水肿）；有没有气促喘息；有没有腹痛呕吐；血压和意识是否正常。
只要有其中任何一项，就不是轻症，按分支 A 处理。

处理

1
脱离过敏原
2
抗组胺药　或口服第二代抗组胺药（西替利嗪／氯雷他定），后者嗜睡副作用小。
3
留观至少 1–2 小时皮肤症状可以是前奏。留观期间每 15–30 分钟复测血压与呼吸，交代患儿不要独处。
4
离院交代写明可疑过敏原；出现声音变哑、喉咙发紧、气促、呕吐、头晕立即返院。

符合任一条即为严重过敏反应

标准一

急性起病（数分钟至数小时），累及皮肤和／或黏膜（荨麻疹、瘙痒、潮红、唇舌悬雍垂肿胀），并至少伴以下之一：

  • 呼吸受累：气促、喘息、喉鸣、低氧
  • 血压下降或终末器官功能障碍（意识改变、晕厥、大小便失禁）

标准二

接触可疑过敏原后数分钟至数小时内，出现下列 ≥2 项：

  • 皮肤黏膜症状
  • 呼吸受累
  • 血压下降或相关症状
  • 持续胃肠道症状（绞痛、反复呕吐）

标准三

接触已知过敏原后出现血压下降。
儿童低血压界值：

  • 1 月–1 岁：收缩压 < 70 mmHg
  • 1–10 岁：收缩压 < 70 ＋ 2×年龄
  • 11–17 岁：收缩压 < 90 mmHg
  • 或较基础值下降 >30%
儿童常被漏诊的两种表现 ① 只有消化道症状——反复呕吐、剧烈腹痛，尤其食物过敏；
② 没有皮疹——约 10%–20% 的严重过敏反应不出现任何皮肤表现，等皮疹会误事。

按当前体重换算

肾上腺素 · 肌注一线，首选

1:1000 原液 0.01 mg/kg　＜14 岁最大 0.3 mg，≥14 岁最大 0.5 mg

大腿中外侧肌肉注射。5–15 分钟可重复，无次数硬性上限。
1:1000 就是 1 mg/mL 的原液，不要稀释。

肾上腺素 · 持续泵入难治性，需监护

0.05–0.3 μg/kg/min，滴定至目标血压

配法：体重 × 0.3 mg 加 NS 至 50 mL，1 mL/h ＝ 0.1 μg/kg/min。
需持续心电与血压监护，尽量经中心静脉。→ 配制详解

等张晶体液低血压时

10–20 mL/kg，5–20 分钟输注

可重复。过敏性休克血管内容量大量外渗，常需超过一次的补液。每次后重新评估心肺与灌注。

沙丁胺醇雾化支气管痉挛

<20 kg：2.5 mg　≥20 kg：5 mg

不能替代肾上腺素。仅作为喘息的辅助处理。

苯海拉明二线 · 抗组胺

1 mg/kg，单次最大 50 mg

只改善皮肤瘙痒与荨麻疹，对喉水肿、支气管痉挛、低血压无效。
缓慢静注或肌注，快速静推可致低血压。

甲泼尼龙二线 · 糖皮质激素

1–2 mg/kg，日最大约 80 mg

起效需数小时，主要用于减少双相反应与迁延症状，对急性期无立竿见影作用。绝不能用它替代或推迟肾上腺素。

胰高血糖素正在用 β 受体阻滞剂者

0.02–0.03 mg/kg，单次最大 1 mg

β 阻滞剂会让肾上腺素失效。此时用胰高血糖素绕过 β 受体起效。常致呕吐，注意气道。

呋塞米循环负荷过重

0.5–1 mg/kg，单次最大 40 mg

用于输液过量所致肺水肿，不用于过敏性休克——后者是容量不足，利尿会加重休克。

复核 以上按当前体重实时换算并自动封顶。肾上腺素首剂不得因等待复核而延误，给药后立即补记。

肾上腺素无效时，先想这五件事

① 打错了位置

  • 皮下注射吸收慢且不可靠，臀部注射同样不行
  • 必须是大腿中外侧肌肉
  • 确认针够长能进到肌层

② 打晚了

  • 已进入分布性休克晚期，血管对儿茶酚胺反应下降
  • 对策：继续重复给药 ＋ 大量补液 ＋ 转持续泵入

③ 容量补得不够

  • 过敏性休克血管内容量大量外渗，光升压不补液压不住
  • 对策：反复 ，评估后可重复多次

④ 患儿在用 β 受体阻滞剂

  • 肾上腺素被阻断，怎么打都不见效
  • 对策：胰高血糖素

⑤ 过敏原还在持续暴露

  • 输液没真正停干净、药物已入体内持续释放、蜂刺未拔
  • 对策：彻底断源；已吸收的药物无法清除时需长时间支持

升级手段

1
肾上腺素持续泵入　
2
加去甲肾上腺素或血管加压素单用肾上腺素仍不能维持灌注压时。→ 血管活性药配制
3
果断建立高级气道喉水肿进展时越等越插不进去。备好环甲膜穿刺／切开的预案。
4
呼叫 PICU、准备转运

好转了也不能马上放走

双相反应 症状缓解后 1–72 小时（多在 8 小时内）可再次发作，且第二次可能更重。发生率约 5%–20%。
这是留观的唯一理由，也是最容易被家长和医生一起忽略的风险。

留观时长

情况建议留观
仅皮肤症状，单剂抗组胺后缓解1–2 小时
用过 1 剂肾上腺素、迅速完全缓解至少 4–6 小时
用过 ≥2 剂肾上腺素收住院观察 ≥24 小时
有低血压或需补液升压收住院
有喉水肿或明显喘憋收住院
既往有严重过敏反应史、哮喘控制不佳延长留观或收住院
夜间、居住地远、家长观察能力有限放宽收住院指征

离院前必须完成

把人治坏的六个动作

① 先给激素和抗组胺，观察一下再说

  • 这两类药对喉水肿和低血压都无效，起效还慢
  • 死亡病例里最常见的共同点就是肾上腺素给晚了

② 皮下注射或打臀部

  • 吸收慢且不可靠
  • 只能打大腿中外侧肌肉

③ 把 1:1000 稀释了打

  • 肌注用的就是 1 mg/mL 原液，直接抽
  • 稀释是静脉给药（1:10000）才需要的，两者别混

④ 让患儿坐起来或走去做检查

  • 可致回心血量骤减、「空心室」性骤停
  • 平卧抬腿，检查搬到床边做

⑤ 输液反应时直接拔针

  • 拔了就没有通路，抢救时再扎更难
  • 换新输液器接生理盐水，保留通路；同时封存原物送检

⑥ 症状缓解就放回家

  • 忽略双相反应
  • 用过肾上腺素者至少留观 4–6 小时，用过 2 剂以上者收住院