暴发性心肌炎

儿科急救 · 心血管

暴发性 /
重症心肌炎

依据 《儿童暴发性心肌炎诊断与治疗专家共识》与《暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》「以生命支持为依托的综合救治方案」

这个病最大的风险是「当成胃肠炎」 儿童暴发性心肌炎最常以呕吐、腹痛、精神差、面色苍白起病。凡是「胃肠炎」患儿出现心率与体温不相称的增快、面色灰白、精神极差、肝大，立即做心电图和肌钙蛋白。

现在处于哪一步

速查

使用限制 暴发性心肌炎一律收 PICU 并尽早联系儿童心血管专科与上级医院。本页为辅助速查，不替代专科决策。

doctor.bjhzckj.com/peds/myocarditis

诊断延迟就是死亡率

典型病程

1–2 周前前驱感染

发热、咽痛、乏力、肌痛，或呕吐腹泻。多数家长只记得「感冒过／拉过肚子」。

数小时–数天心脏表现出现

精神差、面色苍白／灰暗、乏力、拒食、腹痛呕吐、气促、胸闷、心悸、晕厥。年长儿可诉胸痛。

可在数小时内急剧恶化

心源性休克、恶性心律失常、阿-斯发作、猝死。「昨天还在上学」是这个病的常态。

体征

最有价值的几条

  • 心率与体温不相称——退热后心率仍快，或体温不高而心率明显增快
  • 心音低钝、奔马律
  • 面色灰白、皮肤花斑、肢端凉、毛细血管再充盈延长
  • 肝大
  • 血压低或脉压变窄
  • 精神状态与「一般胃肠炎」明显不符

立即做的三项

① 心电图

  • 低电压、ST-T 广泛改变、异常 Q 波
  • 各类传导阻滞（尤其新发束支阻滞、高度／三度房室阻滞）
  • 室性早搏、室速
  • 窦性心动过速与临床不符
  • 动态变化快——需反复复查

② 心肌损伤标志物

  • 肌钙蛋白显著升高（最重要）
  • CK-MB 升高
  • BNP / NT-proBNP 明显升高
  • 乳酸升高提示组织灌注不足，是预后不良指标

③ 超声心动图

  • 弥漫性室壁运动减弱、EF 下降
  • 心腔可不大（暴发性早期常见，别因「心不大」排除）
  • 室壁增厚／水肿、心包积液
  • 需动态复查
其他检查 血气与乳酸、肝肾功能、电解质、血常规、CRP／PCT、凝血功能；病原学（呼吸道与肠道病毒、EB、流感、支原体等）。病原结果不影响急救决策，不要等。

核心原则：以生命支持为依托的综合救治

心肌炎症会自行消退，关键是把患儿撑过这几天。所有治疗都服务于「减少心脏做功、维持灌注」。

① 基础

1
收 PICU，绝对卧床一对一护理。严格限制探视与不必要的操作，把当日需要的抽血、置管集中完成。
2
镇静、镇痛、安抚哭闹、烦躁、疼痛都在增加心肌耗氧。但避免深度镇静掩盖病情，剂量个体化。
3
持续心电、血压、血氧监护尽早建立有创动脉血压与中心静脉通路。备好除颤仪（含经皮起搏）在床旁。
4
严格出入量与限液　全天 ＝维持量的 70%–80%。不要因为「休克」而大量快速补液——衰竭的心脏承受不了。
5
纠正内环境低钾、低镁、低钙、酸中毒、低血糖——都会诱发恶性心律失常。

② 循环支持

1
血管活性药用小剂量大剂量正性肌力药会显著增加心肌耗氧、诱发心律失常，可能加速恶化。
以米力农 0.25–0.5 μg/kg/min（低血压者不给负荷）为主；血压不足时加小剂量去甲肾上腺素。
→ 打开血管活性药配制页
2
机械循环支持要早想、早联系药物剂量不断上调仍不能维持灌注，即为机械循环支持（ECMO／VAD／IABP）的信号。
不要等到心跳停了才提 ECMO。
3
持续评估灌注看乳酸趋势、尿量、中心静脉血氧饱和度、意识、肢端温度，不要只看血压数字。

③ 呼吸支持

早一点，别硬扛

  • 呼吸做功增加本身就在消耗心排。早期无创通气或气管插管可显著减轻心脏负担
  • 正压通气还能减少左心后负荷、改善肺水肿
  • 插管前备好升压药与容量，由最有经验者操作——诱导用药可致血压塌陷

④ 免疫调节

丙种球蛋白 IVIG

总量 2 g/kg，分 1–2 天输注

儿童暴发性心肌炎常规使用。注意输注速度与容量负荷——心衰患儿需减慢速度、分次给，并计入当日总入量。

甲泼尼龙

按病情：2 mg/kg/d，或冲击 10–20 mg/kg/d ×3 天

用于重症、合并严重心律失常或血流动力学不稳定者。具体方案由专科决定。注意血糖、血压、感染与消化道出血。

抗病毒与抗生素 多数为病毒性，无特效抗病毒药。疑流感时早用奥司他韦。不常规使用抗生素，除非有明确细菌感染证据。

心肌炎患儿的心律失常与常规处理不同

总原则 能不用抗心律失常药就不用——炎症心肌对这些药极其敏感，易致负性肌力与更严重的心律失常。优先纠正内环境、优先电学手段。

缓慢性

高度／三度房室传导阻滞

  • 阿托品常常无效，不要反复给
  • 血流动力学受累 → 立即经皮起搏，尽快转经静脉临时起搏
  • 异丙肾上腺素可作过渡，但心肌炎时易诱发室性心律失常，需持续监护
  • 心肌炎所致阻滞多为可逆，炎症消退后可恢复，一般不急于置入永久起搏器
  • → 打开三度房室阻滞处置页

快速性

室速 / 室颤

  • 无脉 → 立即除颤；有脉不稳定 → 同步电复律
  • 稳定者优先纠正低钾、低镁、缺氧、酸中毒
  • 需用药时首选胺碘酮（缓慢泵入），警惕低血压
  • 电风暴时考虑镇静／全麻、β 阻滞剂（由专科决定）、ECMO 支持
  • → 打开室速处置页

室上速

床旁必须常备 除颤仪（带经皮起搏）、抢救车、气道设备。暴发性心肌炎患儿随时可能发生室颤或心室停搏。

宁早勿晚

转运时机的判断标准 不是「现在撑不住了」，而是「预计几小时后可能撑不住」。暴发性心肌炎的恶化以小时计，等到需要大剂量升压药时再转，路上风险极高。

应尽早联系上级／ECMO 中心

出现任一项

  • 需要两种及以上血管活性药，或剂量在持续上调
  • 乳酸持续升高或不下降
  • EF 显著下降（如 <35%）或短期内进行性下降
  • 高度／三度房室传导阻滞，或反复室性心律失常／电风暴
  • 需要机械通气
  • 发生过心肺复苏
  • 本院无 PICU、无 ECMO、无儿童心血管专科

转运前准备

预后是乐观的 暴发性心肌炎虽然急性期凶险，但只要闯过急性期，多数患儿心功能可恢复良好。这是坚持积极生命支持、尽早 ECMO 的理由，也是与家属沟通时应当说明的。

按当前体重换算

丙种球蛋白 IVIG

总量 2 g/kg，分 1–2 天

心衰患儿放慢速度、分次输，并计入当日液体总量。监测输注反应与血压。

甲泼尼龙常规剂量

2 mg/kg/d

分 1–2 次静脉。监测血糖、血压、感染与消化道出血。

甲泼尼龙冲击 · 重症

10–20 mg/kg/d ×3 天，日最大 1 g

用于合并严重心律失常或血流动力学不稳定者。方案由专科决定，冲击期间加强监护。

米力农首选正性肌力

0.25–0.5 μg/kg/min（低血压者不给负荷）

配法：体重 × 0.3 mg 加 NS 至 50 mL，1 mL/h ＝ 0.1 μg/kg/min，泵速 2.5–5 mL/h。

去甲肾上腺素血压不足时小剂量

0.05–0.3 μg/kg/min，经中心静脉

配法：体重 × 0.3 mg 加 NS 至 50 mL，1 mL/h ＝ 0.1 μg/kg/min。小剂量维持灌注压即可，不追求正常血压数值。

限液总量每日

维持量的 70%–80%

含 IVIG、药物稀释液、冲管液在内。每日称体重，严格记出入量。

呋塞米容量超负荷时

0.5–1 mg/kg，缓慢静推

灌注差时先改善心排再利尿。监测血钾与肾功能。

复核 以上按当前体重实时换算并自动封顶。执行前必须由第二人独立复核，具体方案以专科意见为准。

这些动作可能直接要命

① 不要大量快速补液 看到低血压就按脓毒性休克 20 mL/kg 反复推注，会让衰竭的心脏迅速失代偿、发生肺水肿。
心肌炎的低血压首选正性肌力＋缩血管，而不是容量。确需补液时小量（5 mL/kg）试验并密切观察肝脏与肺部。
② 慎用洋地黄 炎症心肌对洋地黄敏感性显著增高，易致中毒与心律失常。若确需使用，剂量减半并严密监测，优先选非洋地黄类正性肌力药。
③ 不要用大剂量正性肌力药硬撑 剂量越大，心肌耗氧越高、心律失常越多。剂量在持续上调本身就是上机械循环支持的指征，而不是继续加量的理由。
④ 减少一切不必要的刺激 频繁搬动、反复穿刺、哭闹、擅自下床——都可能诱发恶性心律失常。操作集中做，绝对卧床。

其他容易踩的坑

  • 因为「心脏不大」而排除心肌炎——暴发性心肌炎早期心腔常不扩大
  • 因为「不发热」而排除——心脏症状出现时前驱感染往往已过去
  • 把胸痛当胃炎、把腹痛当阑尾炎——凡精神差、面色灰、心率快，先做心电图
  • 只查一次心电图——心肌炎心电图变化极快，需反复复查
  • NSAIDs 在急性期不推荐用于心肌炎
  • 出院后过早恢复运动——一般建议限制剧烈运动 3–6 个月，复查后由专科决定