儿科急救 · 心律失常

三度房室
传导阻滞

＝完全性房室传导阻滞。处置原则参照 2025 AHA/AAP PALS 心动过缓流程与儿童起搏适应证共识

决定处置的不是心率数字，是灌注 同样是 45 次/分，逸搏稳定、活动自如的先天性三度阻滞可以门诊随访；而伴意识改变或低血压的，必须立即起搏。

先看有没有循环受累

速查

使用限制 本页为辅助速查。三度房室传导阻滞一律尽早联系儿童心血管专科。给药前必须第二人独立复核。

doctor.bjhzckj.com/peds/avb

分支 A

药物只是通往起搏的桥。不要在药物上反复尝试而延误起搏。

按顺序

1

ABC ＋氧疗＋监护＋静脉通路同时呼叫上级、通知心内／PICU、推抢救车与除颤仪（带经皮起搏功能）。

2

阿托品　静推。单次最小 0.1 mg（低于此可致反常性心动过缓），单次最大 0.5 mg。3–5 分钟可重复 1 次。

3

阿托品常常无效——不要指望它阻滞部位在希氏束以下时阿托品无作用。给一次不行就往下走。

4

异丙肾上腺素持续泵入　配法：3 mg ＋ NS 至 50 mL，1 mL/h ＝ 1 μg/min，常用 1–4 mL/h。
缺血性心脏病、洋地黄中毒时慎用（可诱发室性心律失常）。

5

或肾上腺素持续泵入　＝0.1–1 μg/kg/min。低血压同时存在时优先选它。

6

经皮起搏药物无效或起效慢时立即启动，作为经静脉起搏前的过渡。见「起搏」页。

7

安排经静脉临时起搏由心内科／有资质医师置入。同时持续排查可逆病因。

同步排查可逆病因 高钾血症、药物中毒（地高辛／β 阻滞剂／钙拮抗剂）、缺氧、酸中毒、低体温、颅内压增高。这些有特效处理，见「病因与解毒剂」页。

分支 B

做什么

1

持续心电监护留观，不要放回普通门诊等待。记录逸搏节律的频率与 QRS 宽度。

2

12 导联心电图＋长条 II 导联明确 P 波与 QRS 完全无关，测量心房率与心室率。

3

查可逆病因电解质（钾、钙、镁）、血气、肌钙蛋白、甲状腺功能；详细追问用药史与误服史；感染指标（心肌炎、莱姆病）。

4

超声心动图评估心功能与结构性心脏病；新生儿三度阻滞需查母亲抗 SSA/Ro、抗 SSB/La 抗体。

5

请儿童心血管专科评估动态心电图、运动耐量与永久起搏器指征。

6

备好起搏条件床旁备除颤／经皮起搏设备。随时可能转为不稳定。

看着稳定不等于安全 宽 QRS 逸搏、逸搏频率很慢、有晕厥史、QT 延长、运动时心率不上升——这些提示随时可能发生心室停搏，应按不稳定准备。

按 PALS 心动过缓流程

儿童心动过缓伴灌注不良＝准心脏骤停 心率 < 60 次/分且经氧疗通气后灌注仍差，立即开始胸外按压。儿童的心跳骤停多由缺氧／心动过缓发展而来。

顺序

1

保气道、给氧、有效通气这一步能纠正大部分儿童心动过缓。

2

通气后心率仍 <60 且灌注差 → 开始胸外按压

3

肾上腺素静推　＝0.01 mg/kg（1:10000 稀释液 0.1 mL/kg），每 3–5 分钟重复。

4

阿托品　在迷走张力增高或房室传导阻滞为主因时使用。

5

经皮／经静脉起搏对完全性房室传导阻滞或窦房结功能不全所致者。

6

持续找并纠正病因缺氧、高钾、中毒、低体温、酸中毒、张力性气胸、心包填塞。

三条特征

① 房室完全分离

P 波与 QRS 波毫无关系，PR 间期不固定且无规律。

② 心房率 > 心室率

P 波按自身节律规则出现，QRS 按逸搏节律规则出现，两者各走各的。

③ 逸搏节律

交界性逸搏：QRS 窄，频率相对较快（40–60），位置较高，相对安全。
室性逸搏：QRS 宽，频率慢（<40），不稳定，随时可能停搏。

别搞混

类型	关键区别
二度 I 型（文氏）	PR 逐渐延长直至脱落一个 QRS；多为良性，常见于睡眠中的健康儿童
二度 II 型	PR 固定，突然脱落 QRS；易进展为三度，需警惕
三度	P 与 QRS 完全无关，心房率 > 心室率
等频房室分离	心房率与心室率接近，非真正阻滞；常见于交界性心律，多为良性

新生儿与婴儿的正常心率下限不同 新生儿心率 <100、婴儿 <80、儿童 <60 次/分即视为心动过缓。不要用成人标准。

药物无效时的唯一出路

经皮起搏

过渡手段

1

贴电极片前后位（胸骨左缘＋左肩胛下）为佳。婴幼儿用小儿电极片；无小儿片时可用成人片前后位放置，避免两片接触。

2

设频率按年龄设定：婴儿 100–120、幼儿 80–100、年长儿 60–80 次/分。

3

从低电流开始逐渐上调直至每个起搏钉后都跟随宽 QRS，且能摸到与之对应的脉搏——这叫夺获。
只看监护屏上的图形不够，必须摸脉搏或看有创血压。

4

夺获后再上调 10% 作为安全余量

5

镇痛镇静经皮起搏很痛。清醒患儿必须给镇痛镇静，但不得因此延误起搏。

6

尽快转经静脉起搏经皮起搏只是几十分钟到数小时的桥梁。

假夺获是常见错误 起搏钉后的图形可能是肌肉收缩伪差而非真正的心室夺获。判断标准永远是脉搏／有创血压／血氧波形。

经静脉临时起搏

要点

由心内科或有资质医师置入，多经股静脉或颈内静脉
置入后确认起搏阈值、感知、导线位置（X 线）
持续监护，每班检查阈值与导线固定
并发症：心肌穿孔、心包填塞、感染、导线移位、心律失常
患儿突然出现低血压＋失夺获要立即想到穿孔／填塞，床旁超声

有特效处理的，别只顾着起搏

先天性

常见原因

母亲抗 SSA/Ro、抗 SSB/La 抗体（新生儿狼疮）——母亲可无症状，务必查
结构性先心：左心房异构、矫正型大动脉转位
遗传性传导系统疾病

获得性

需要立即处理的

心脏手术后（最常见的获得性原因）
心肌炎（尤其暴发性）、莱姆病、风湿热
高钾血症
药物／毒物：地高辛、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、可乐定
缺氧、酸中毒、低体温
颅内压增高（Cushing 反应）

特效处理

高钾血症

心电图有改变时立即处理

10% 葡萄糖酸钙稳定心肌膜（不降钾）。随后：胰岛素＋葡萄糖、β₂ 激动剂雾化、碳酸氢钠（合并酸中毒时）、必要时透析。

β 受体阻滞剂中毒

胰高血糖素

静脉推注后可持续泵入。常伴呕吐，注意气道保护。可联合大剂量胰岛素／葡萄糖治疗。

钙通道阻滞剂中毒

10% 葡萄糖酸钙＋大剂量胰岛素

钙剂可重复。大剂量胰岛素／葡萄糖治疗需由中毒或 PICU 专科指导，全程监测血糖与血钾。

地高辛中毒

地高辛特异性抗体片段（如有）

按说明书与血药浓度计算

同时纠正低钾与低镁。避免用钙剂（可加重）。异丙肾上腺素在洋地黄中毒时慎用。

按当前体重换算

阿托品静推

0.02 mg/kg；单次最小 0.1 mg，最大 0.5 mg

3–5 分钟可重复 1 次。
低于 0.1 mg 会引起反常性心动过缓，务必不要按公斤数机械计算到极小剂量。
希氏束以下阻滞时无效，不要反复给。

异丙肾上腺素持续泵入

1–4 μg/min（不按体重）

配法：3 mg ＋ NS 至 50 mL（原液 6 mL ＋ NS 44 mL），1 mL/h ＝ 1 μg/min。
可诱发室性心律失常与心肌缺血，必须持续心电监护。

肾上腺素持续泵入

0.1–1 μg/kg/min

配法：体重 × 0.3 mg 加 NS 至 50 mL，1 mL/h ＝ 0.1 μg/kg/min，泵速 1–10 mL/h。合并低血压时优于异丙肾。

肾上腺素静推 · 濒危时

0.01 mg/kg，单次最大 1 mg

1:10000 稀释液 0.1 mL/kg，每 3–5 分钟重复。

10% 葡萄糖酸钙高钾／钙拮抗剂中毒

60 mg/kg（＝0.6 mL/kg），单次最大 3 g

缓慢静推并持续心电监护。外渗可致组织坏死，尽量走中心静脉或确认通路可靠。

胰高血糖素β 阻滞剂中毒

0.05–0.1 mg/kg，单次最大 5 mg

静推后可 0.05–0.1 mg/kg/h 泵入。常致呕吐，注意气道。

咪达唑仑经皮起搏镇静

0.05–0.1 mg/kg，单次最大 5 mg

缓慢静注，备气道支持。不得因镇静延误起搏。

复核以上按当前体重实时换算并自动封顶。执行前必须由第二人独立复核。

由儿童心血管专科决定

以下为常见指征要点，具体决策须结合动态心电图、运动试验与心功能评估。

明确指征

有症状的三度或高度房室传导阻滞（晕厥、活动耐量下降、心衰）
心脏手术后持续 ≥7 天不恢复的三度／高度房室传导阻滞
先天性三度阻滞伴宽 QRS 逸搏、复杂室性异位搏动或心室功能不全
婴儿先天性三度阻滞伴心室率过慢（婴儿 <55；合并先心时 <70 次/分）
阻滞相关的长间歇或心室停搏

暂可随访观察

无症状、窄 QRS 交界性逸搏、心室率可、心功能正常的先天性三度阻滞
运动时心率可适当上升者
需定期动态心电图与超声随访，并交代晕厥即刻就诊

随访交代给家长的三句话 ① 出现晕厥、面色突然发白、抽搐立即就医；
② 会数脉搏，发现明显变慢及时来院；
③ 按时复查动态心电图与心脏超声，不要因为「没症状」就不来。