慢速性心律失常

儿科急救 · 心律失常

慢速性
心律失常

窦性心动过缓 · 病态窦房结综合征 · 二度 II 型 · 三度房室传导阻滞
依据 2025 AHA／AAP 心肺复苏与心血管急救指南 · 儿童高级生命支持（PALS）心动过缓流程与儿童心脏起搏器植入适应证共识

决定处置的不是心率数字，也不是阻滞类型，是灌注 同样是 45 次/分，逸搏稳定、活动自如的先天性三度阻滞可以门诊随访；而伴意识改变或低血压的，必须立即起搏。
所以先走下面的稳定性分支，类型是第二步才问的问题。
儿童的心动过缓界值按年龄分 新生儿 <100、婴儿 <80、儿童 <60 次/分。不要套用成人的 60——一个心率 70 的新生儿已经是心动过缓。
而且儿童最常见的心动过缓原因是缺氧，不是心脏本身：先给氧、先保证有效通气，往往就纠正了。

先看有没有循环受累

按类型

循环稳定后再来分型

速查

使用限制 本页为辅助速查。二度 II 型、三度房室传导阻滞与病态窦房结综合征一律尽早联系儿童心血管专科。给药前必须第二人独立复核。

doctor.bjhzckj.com/peds/avb

分支 A

药物只是通往起搏的桥。不要在药物上反复尝试而延误起搏。

按顺序

1
ABC ＋ 氧疗 ＋ 监护 ＋ 静脉通路同时呼叫上级、通知心内／PICU、推抢救车与除颤仪（带经皮起搏功能）。
2
阿托品　静推。单次最小 0.1 mg（低于此可致反常性心动过缓），单次最大 0.5 mg。3–5 分钟可重复 1 次。
3
阿托品常常无效——不要指望它阻滞部位在希氏束以下时阿托品无作用。给一次不行就往下走。
4
异丙肾上腺素持续泵入　配法：3 mg ＋ NS 至 50 mL，1 mL/h ＝ 1 μg/min，常用 1–4 mL/h。
缺血性心脏病、洋地黄中毒时慎用（可诱发室性心律失常）。
5
或肾上腺素持续泵入　＝0.1–1 μg/kg/min。低血压同时存在时优先选它。
6
经皮起搏药物无效或起效慢时立即启动，作为经静脉起搏前的过渡。见「起搏」页。
7
安排经静脉临时起搏由心内科／有资质医师置入。同时持续排查可逆病因。
同步排查可逆病因 高钾血症、药物中毒（地高辛／β 阻滞剂／钙拮抗剂）、缺氧、酸中毒、低体温、颅内压增高。这些有特效处理，见「病因与解毒剂」页。

分支 B

做什么

1
持续心电监护留观，不要放回普通门诊等待。记录逸搏节律的频率与 QRS 宽度。
2
12 导联心电图 ＋ 长条 II 导联明确 P 波与 QRS 完全无关，测量心房率与心室率。
3
查可逆病因电解质（钾、钙、镁）、血气、肌钙蛋白、甲状腺功能；详细追问用药史与误服史；感染指标（心肌炎、莱姆病）。
4
超声心动图评估心功能与结构性心脏病；新生儿三度阻滞需查母亲抗 SSA/Ro、抗 SSB/La 抗体。
5
请儿童心血管专科评估动态心电图、运动耐量与永久起搏器指征。
6
备好起搏条件床旁备除颤／经皮起搏设备。随时可能转为不稳定。
看着稳定不等于安全 宽 QRS 逸搏、逸搏频率很慢、有晕厥史、QT 延长、运动时心率不上升——这些提示随时可能发生心室停搏，应按不稳定准备。

按 PALS 心动过缓流程

儿童心动过缓伴灌注不良 ＝ 准心脏骤停 心率 < 60 次/分且经氧疗通气后灌注仍差，立即开始胸外按压。儿童的心跳骤停多由缺氧／心动过缓发展而来。

顺序

1
保气道、给氧、有效通气这一步能纠正大部分儿童心动过缓。
2
通气后心率仍 <60 且灌注差 → 开始胸外按压
3
肾上腺素静推　＝0.01 mg/kg（1:10000 稀释液 0.1 mL/kg），每 3–5 分钟重复。
4
阿托品　在迷走张力增高或房室传导阻滞为主因时使用。
5
经皮／经静脉起搏对完全性房室传导阻滞或窦房结功能不全所致者。
6
持续找并纠正病因缺氧、高钾、中毒、低体温、酸中毒、张力性气胸、心包填塞。

儿童最常见的一类 · 多数不是心脏病

先按「缺氧」处理，而不是先找心脏原因 儿童心动过缓最常见的原因是缺氧与通气不足。给氧、开放气道、有效通气这三步，往往就把心率带回来了。
通气纠正后心率仍 <60 且灌注差 → 直接按 PALS 开始胸外按压，不要在鉴别诊断上耗时间。→ 分支 C

心电图特征

要点

  • P 波形态正常（Ⅱ 导联直立、aVR 倒置）
  • 每个 P 后都跟一个 QRS，PR 间期固定且正常
  • 频率低于该年龄下限，节律基本规则
  • 常伴窦性心律不齐（随呼吸变化，属正常）

找原因

必须马上排除的

  • 缺氧、通气不足、气道梗阻——第一位
  • 颅内压增高（Cushing 反应：心率慢 ＋ 血压高 ＋ 呼吸不规则）——头痛呕吐、外伤史者必想
  • 高钾血症
  • 药物／毒物：β 阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛、可乐定、有机磷
  • 低体温、严重酸中毒
  • 心肌炎

生理性 / 良性

  • 睡眠中——健康儿童睡眠时心率可明显下降
  • 运动员心脏（年长儿、长期训练）
  • 迷走张力增高：吸痰、插胃管、按压眼球、排便用力、呕吐
  • 甲状腺功能减退（不急，但要查）
  • 神经性厌食／严重营养不良——青少年女性要想到

处理

1
评估灌注意识、肤色、毛细血管再充盈、血压、尿量。灌注好就不急着用药。
2
给氧、保气道、保证有效通气这一步能解决大部分儿童窦性心动过缓。
3
去除诱因停可疑药物、纠正高钾／低体温／酸中毒；操作诱发者停止该操作。
4
迷走张力增高为主时用阿托品　对窦性心动过缓效果好于房室阻滞——阻滞部位在结以下时阿托品才无效。
5
灌注差且通气已纠正 → 按压 ＋ 肾上腺素　→ 分支 C · PALS 心动过缓流程
6
查因电解质、血气、甲功、心肌酶、心电图与超声；怀疑颅内压增高时查头颅影像。
颅内压增高时不要只顾着提心率 Cushing 反应中的心动过缓是结果不是病因。用阿托品把心率提上去掩盖了病情却没有治疗，必须同时处理颅内压。

窦房结不工作 · 儿童以术后为主

特点是「时快时慢、忽停忽跳」 同一个患儿可以既有窦性停搏、窦房传导阻滞、显著窦缓，又有阵发房速／房扑／房颤——这叫快慢综合征。
治快的药会让慢的更慢，治慢的药会诱发快的，这是它最棘手的地方，多数最终需要起搏器保驾后再抗心律失常。

心电图表现（可有其一或多项）

识别

  • 持续而显著的窦性心动过缓，且与活动／发热不相称（哭闹、发热时心率上不去，是关键线索）
  • 窦性停搏：出现长间歇，其中无 P 波，长间歇与基本窦性周期不成倍数
  • 窦房传导阻滞：长间歇为基本窦性周期的整数倍
  • 交界性逸搏或逸搏心律（窦房结罢工后的替补）
  • 快慢交替：房速／房扑／房颤终止后出现长间歇——这段停搏最容易导致晕厥

儿童的常见原因

  • 心脏手术后（尤其涉及心房的手术：Fontan、Mustard／Senning、房间隔缺损修补）——儿童第一位
  • 心肌炎、心肌病
  • 先天性（少见，可有家族史与离子通道病）
  • 药物：β 阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛、胺碘酮
  • 甲减、低温、颅内压增高

处理

1
循环不稳定 → 按分支 A 走阿托品 → 异丙肾／肾上腺素 → 起搏。→ 分支 A
2
停用一切减慢心率的药β 阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛、胺碘酮。这是最容易见效的一步。
3
纠正可逆因素电解质、甲功、缺氧、低体温、心肌炎活动。
4
记录发作动态心电图（Holter）＋ 症状日记是诊断核心——要把症状与心律对上才算数。必要时事件记录器、运动试验（看心率能不能上得去）。
5
有晕厥或长间歇 → 备起搏不要在没有起搏保护时给抗心律失常药去治快的那一半。→ 永久起搏器指征
6
请儿童心血管专科术后患儿同时请心外科评估。
最危险的时刻是「快的刚停下来」 房速／房颤自行终止后，病窦的窦房结常常一时启动不了，出现数秒长间歇 → 晕厥甚至猝死。
所以转复心律前要先想好慢的怎么办，床旁备好经皮起搏。

I 型和 II 型的处理完全不同

分清这两型，是本页最有价值的一件事 I 型（文氏）：PR 逐渐延长直到脱落一个 QRS——阻滞在房室结，多良性。
II 型：PR 固定不变，突然脱落一个 QRS——阻滞在希氏束以下，随时可进展为三度或心室停搏。
看的是脱落前那几个 PR 有没有在变长。
项目I 型（文氏）II 型
PR 间期逐渐延长后脱落固定不变，突然脱落
阻滞部位房室结（结上）希氏束以下（结下）
QRS 宽度多数窄常增宽
阿托品有效无效，甚至加重
预后多为良性，常见于睡眠中的健康儿童、运动员易进展为三度，有晕厥与猝死风险
处理多数观察；有症状才处理收住院、监护、备起搏、请专科
II 型给阿托品可能反而更糟 阿托品加快心房率，但结下阻滞的传导跟不上，下传比例反而下降、心室率更慢。
II 型伴血流动力学不稳定应直接走「起搏」，不要在阿托品上反复尝试。→ 起搏页

处理

1
先判断稳定性不稳定一律走分支 A，不管是哪一型。
2
12 导联心电图 ＋ 长条 II 导联必须有足够长的记录才能看出 PR 是否在变长——只截一小段常常分不清 I 型与 II 型。
3
I 型且无症状查可逆病因（药物、电解质、迷走张力、心肌炎），多数只需观察与随访。睡眠中出现尤其常见于健康儿童。
4
II 型 —— 一律按高危处理收住院、持续心电监护、床旁备除颤／经皮起搏设备，请儿童心血管专科评估起搏指征。不要放回门诊等待。
5
查可逆病因电解质（尤其血钾）、药物、心肌炎、莱姆病、心脏术后、高迷走张力。→ 病因与解毒剂
6
2:1 房室传导要单独提一句只有一个 PR 可看，无法据此区分 I 型与 II 型。
参考：QRS 窄倾向结内（I 型样），QRS 宽倾向结下（II 型样）；可延长记录、运动或阿托品试验帮助鉴别。拿不准时按 II 型的谨慎程度处理。

完全性阻滞 · 逸搏节律决定风险

三条特征 ① P 波与 QRS 完全无关，PR 间期不固定且无规律；
② 心房率 > 心室率，两者各按自己的节律规则出现；
③ 心室由逸搏节律维持。逸搏在哪一层，决定了这个孩子有多危险。

看逸搏定风险

交界性逸搏 —— 相对安全

  • QRS 窄，频率 40–60 次/分
  • 位置高、相对稳定，对运动有一定反应
  • 多见于先天性三度阻滞

室性逸搏 —— 高危

  • QRS 宽，频率 <40 次/分
  • 不稳定，随时可能停搏
  • 多见于获得性（术后、心肌炎、中毒）
  • 按不稳定准备，即使当下看着还行

处理

1
循环不稳定 → 分支 A阿托品（常无效）→ 异丙肾／肾上腺素 → 经皮起搏 → 经静脉起搏。→ 分支 A
2
循环稳定 → 分支 B留观监护、查可逆病因、备起搏条件。→ 分支 B
3
新生儿三度阻滞：查母亲抗体抗 SSA/Ro、抗 SSB/La（新生儿狼疮）。母亲本人可以完全没有症状，务必主动查。
4
心脏术后三度阻滞最常见的获得性原因。多数在7–10 天内恢复；持续 ≥7 天不恢复是永久起搏器指征。
5
评估永久起搏器指征→ 永久起搏器指征
阿托品对三度阻滞常常无效 阻滞部位在希氏束以下时阿托品完全无作用。给一次不见效就往下走（异丙肾／肾上腺素／起搏），不要反复给而延误起搏。

三步就能分开

① 每个 P 后面都有 QRS 吗？

都有 → 窦性心动过缓（或窦性停搏／窦房阻滞，看有没有长间歇）。
有的 P 后面没有 QRS → 是房室传导阻滞，进入第 ② 步。

② 脱落之前，PR 有没有越来越长？

有 → 二度 I 型（文氏），阻滞在房室结，多良性。
没有、PR 一直固定 → 二度 II 型，阻滞在希氏束以下，高危。

③ P 和 QRS 还有关系吗？

完全无关、且心房率 > 心室率 → 三度（完全性）。
再看逸搏：QRS 窄、40–60 次/分＝交界性，相对安全；QRS 宽、<40 次/分＝室性，随时可能停搏。

别搞混

类型关键区别
窦性
心动过缓		P 波正常、每个 P 后都有 QRS、PR 固定正常，只是频率慢；儿童最常见，多因缺氧或迷走张力增高
窦性停搏长间歇内连 P 波都没有，间歇与基本窦性周期不成倍数；见于病窦
窦房
传导阻滞		长间歇内无 P 波，但间歇为基本窦性周期的整数倍；见于病窦
二度 I 型
（文氏）		PR 逐渐延长直至脱落一个 QRS；多为良性，常见于睡眠中的健康儿童
二度 II 型PR 固定，突然脱落 QRS；易进展为三度，需警惕
2:1 传导只有一个 PR 可看，无法区分 I 型与 II 型；QRS 窄倾向 I 型样、宽倾向 II 型样，拿不准按 II 型处理
三度P 与 QRS 完全无关，心房率 > 心室率
等频房室分离心房率与心室率接近，非真正阻滞；常见于交界性心律，多为良性
新生儿与婴儿的正常心率下限不同 新生儿心率 <100、婴儿 <80、儿童 <60 次/分即视为心动过缓。不要用成人标准。

药物无效时的唯一出路

经皮起搏

过渡手段
1
贴电极片前后位（胸骨左缘 ＋ 左肩胛下）为佳。婴幼儿用小儿电极片；无小儿片时可用成人片前后位放置，避免两片接触。
2
设频率按年龄设定：婴儿 100–120、幼儿 80–100、年长儿 60–80 次/分。
3
从低电流开始逐渐上调直至每个起搏钉后都跟随宽 QRS，且能摸到与之对应的脉搏——这叫夺获。
只看监护屏上的图形不够，必须摸脉搏或看有创血压。
4
夺获后再上调 10% 作为安全余量
5
镇痛镇静经皮起搏很痛。清醒患儿必须给镇痛镇静，但不得因此延误起搏。
6
尽快转经静脉起搏经皮起搏只是几十分钟到数小时的桥梁。
假夺获是常见错误 起搏钉后的图形可能是肌肉收缩伪差而非真正的心室夺获。判断标准永远是脉搏／有创血压／血氧波形。

经静脉临时起搏

要点

  • 由心内科或有资质医师置入，多经股静脉或颈内静脉
  • 置入后确认起搏阈值、感知、导线位置（X 线）
  • 持续监护，每班检查阈值与导线固定
  • 并发症：心肌穿孔、心包填塞、感染、导线移位、心律失常
  • 患儿突然出现低血压＋失夺获要立即想到穿孔／填塞，床旁超声

有特效处理的，别只顾着起搏

先天性

常见原因

  • 母亲抗 SSA/Ro、抗 SSB/La 抗体（新生儿狼疮）——母亲可无症状，务必查
  • 结构性先心：左心房异构、矫正型大动脉转位
  • 遗传性传导系统疾病

获得性

需要立即处理的

  • 心脏手术后（最常见的获得性原因）
  • 心肌炎（尤其暴发性）、莱姆病、风湿热
  • 高钾血症
  • 药物／毒物：地高辛、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、可乐定
  • 缺氧、酸中毒、低体温
  • 颅内压增高（Cushing 反应）

特效处理

高钾血症

心电图有改变时立即处理

10% 葡萄糖酸钙稳定心肌膜（不降钾）。随后：胰岛素＋葡萄糖、β₂ 激动剂雾化、碳酸氢钠（合并酸中毒时）、必要时透析。

β 受体阻滞剂中毒

胰高血糖素

静脉推注后可持续泵入。常伴呕吐，注意气道保护。可联合大剂量胰岛素／葡萄糖治疗。

钙通道阻滞剂中毒

10% 葡萄糖酸钙 ＋ 大剂量胰岛素

钙剂可重复。大剂量胰岛素／葡萄糖治疗需由中毒或 PICU 专科指导，全程监测血糖与血钾。

地高辛中毒

地高辛特异性抗体片段（如有）

按说明书与血药浓度计算

同时纠正低钾与低镁。避免用钙剂（可加重）。异丙肾上腺素在洋地黄中毒时慎用。

按当前体重换算

阿托品静推

0.02 mg/kg；单次最小 0.1 mg，最大 0.5 mg

3–5 分钟可重复 1 次。
低于 0.1 mg 会引起反常性心动过缓，务必不要按公斤数机械计算到极小剂量。
希氏束以下阻滞时无效，不要反复给。

异丙肾上腺素持续泵入

1–4 μg/min（不按体重）

配法：3 mg ＋ NS 至 50 mL（原液 6 mL ＋ NS 44 mL），1 mL/h ＝ 1 μg/min。
可诱发室性心律失常与心肌缺血，必须持续心电监护。

肾上腺素持续泵入

0.1–1 μg/kg/min

配法：体重 × 0.3 mg 加 NS 至 50 mL，1 mL/h ＝ 0.1 μg/kg/min，泵速 1–10 mL/h。合并低血压时优于异丙肾。

肾上腺素静推 · 濒危时

0.01 mg/kg，单次最大 1 mg

1:10000 稀释液 0.1 mL/kg，每 3–5 分钟重复。

10% 葡萄糖酸钙高钾／钙拮抗剂中毒

60 mg/kg（＝0.6 mL/kg），单次最大 3 g

缓慢静推并持续心电监护。外渗可致组织坏死，尽量走中心静脉或确认通路可靠。

胰高血糖素β 阻滞剂中毒

0.05–0.1 mg/kg，单次最大 5 mg

静推后可 0.05–0.1 mg/kg/h 泵入。常致呕吐，注意气道。

咪达唑仑经皮起搏镇静

0.05–0.1 mg/kg，单次最大 5 mg

缓慢静注，备气道支持。不得因镇静延误起搏。

复核 以上按当前体重实时换算并自动封顶。执行前必须由第二人独立复核。

由儿童心血管专科决定

以下为常见指征要点，具体决策须结合动态心电图、运动试验与心功能评估。

房室传导阻滞

  • 有症状的三度或高度房室传导阻滞（晕厥、活动耐量下降、心衰）
  • 心脏手术后持续 ≥7 天不恢复的三度／高度房室传导阻滞
  • 先天性三度阻滞伴宽 QRS 逸搏、复杂室性异位搏动或心室功能不全
  • 婴儿先天性三度阻滞伴心室率过慢（婴儿 <55；合并先心时 <70 次/分）
  • 阻滞相关的长间歇或心室停搏
  • 二度 II 型伴症状，或伴宽 QRS／长间歇、有进展证据

病态窦房结综合征

  • 症状与心动过缓／长间歇明确对应（晕厥、近乎晕厥、活动耐量下降）——「对上号」是关键
  • 快慢综合征：需要抗心律失常药控制快的一半，但会加重慢的一半
  • 变时功能不全：运动时心率上不去，影响活动耐量
  • 先心术后（Fontan、Mustard／Senning 等）出现的症状性窦房结功能障碍

暂可随访观察

  • 无症状、窄 QRS 交界性逸搏、心室率可、心功能正常的先天性三度阻滞
  • 无症状的二度 I 型（文氏），尤其仅见于睡眠中者
  • 无症状、运动时心率可适当上升的窦性心动过缓
  • 需定期动态心电图与超声随访，并交代晕厥即刻就诊
随访交代给家长的三句话 ① 出现晕厥、面色突然发白、抽搐立即就医；
② 会数脉搏，发现明显变慢及时来院；
③ 按时复查动态心电图与心脏超声，不要因为「没症状」就不来。