儿科急救 · 内分泌

糖尿病酮症
酸中毒 DKA

依据 ISPAD 2022 临床实践共识与《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024）》

这个病死于两件事 脑水肿和低钾——都不是高血糖本身。所以补液要慢、胰岛素不给负荷、补钾要早。

按顺序走

速查

使用限制 本页为辅助速查与换算工具。所有计算结果必须第二人独立复核，并以本院内分泌／PICU 会诊意见为准。

doctor.bjhzckj.com/peds/dka

三条同时满足

① 高血糖

> 11.1 mmol/L

少数「血糖正常性 DKA」可低于此值——多见于妊娠、进食差、已用 SGLT2 抑制剂者，不能因血糖不高而排除。

② 酸中毒

pH < 7.3 或 HCO₃⁻ < 18

取静脉血气即可，不必强求动脉。

③ 酮症

血酮 ≥ 3 mmol/L

或尿酮中度以上阳性。血酮（β-羟丁酸）优于尿酮，尿酮转阴滞后。

严重程度

按 pH / HCO₃⁻

分级	pH	HCO₃⁻ (mmol/L)	处置强度
轻度	< 7.3	< 18	可在儿科病房处理
中度	< 7.2	< 10	密切监护，考虑 PICU
重度	< 7.1	< 5	收 PICU，一对一护理

入院即刻要做

只有真正休克才快速推注

DKA 患儿「看起来脱水」是常态 口干、眼窝凹陷、皮肤弹性差在 DKA 中普遍存在，这些不是快速扩容的指征。只有出现循环衰竭时才推注。

休克的判断

符合任一项

意识障碍（非单纯嗜睡）
脉搏细速、外周脉搏摸不清
毛细血管再充盈 > 3 秒、四肢厥冷、皮肤花斑
低血压（年龄别标准）
少尿／无尿

处理

1

0.9% 氯化钠 于 10–15 分钟内快速输注＝ 20 mL/kg。

2

重新评估循环状态仍休克可重复，但每次重复前都必须重新查体，并警惕是否合并脓毒症、心功能不全。

3

休克纠正后立即转入常规补液方案，不再推注。

推注总量要记账 反复大量推注是脑水肿的独立危险因素。累计推注量应记录在液体总账里，并在后续 48 小时方案中一并考虑。

补液是治疗的主体

单靠补液就能显著降低血糖并改善酸中毒。宁可慢一点，也不要快。

① 起始扩容

无休克者

0.9% 氯化钠10 mL/kg

于 20–30 分钟内输注。循环仍不佳可重复 1 次（累计一般 ≤20 mL/kg）。

② 48 小时方案

按当前体重算

项目	数值
每日维持量 Holliday-Segar
累积丢失 · 中度按 7% 估计
累积丢失 · 重度按 10% 估计
48 h 总量（中度）丢失＋ 2×维持
每小时速度（中度）
每小时速度（重度）

速度上限 全天液体总量一般不超过每日维持量的 1.5–2 倍。本例上限约。超过这个速度要有明确理由并记录。

③ 用什么液

液体选择

起始用 0.9% 氯化钠；后续可用 0.45%–0.9% 氯化钠，含钾 40 mmol/L
血糖降至 14–17 mmol/L 时，液体中加入 5% 葡萄糖（必要时 10%–12.5%）
目标：血糖维持在 8–12 mmol/L，让胰岛素能继续跑而血糖不掉
血钠应随血糖下降而上升；校正钠不升反降，是脑水肿的预警信号

校正钠怎么算 血糖每高出 5.6 mmol/L，实测钠约低估 2.4 mmol/L。
校正钠 ≈ 实测钠＋ 2.4 × (血糖 − 5.6) / 5.6

补液满 1 小时之后才开始

两条铁律 ① 绝不给负荷剂量（bolus）——会加重血糖骤降与脑水肿风险；
② 不早于补液开始后 1 小时启动。

常规（短效）胰岛素持续静脉泵入

0.05–0.1 U/kg/h

配法：胰岛素（＝0.5 × 体重 U）加 0.9% 氯化钠至 50 mL。
此时 1 mL/h ＝ 0.01 U/kg/h，泵速 5–10 mL/h 即 0.05–0.1 U/kg/h。
输注前用该液预冲管路（胰岛素会吸附于管壁，不预冲等于前 30 分钟没给药）。

速度怎么选

起始

多数患儿用 0.05–0.1 U/kg/h
< 5 岁、新发糖尿病、轻中度者建议从 0.05 U/kg/h 起
目标血糖下降速度 2–5 mmol/L/h

血糖掉太快怎么办

先加葡萄糖浓度（5% → 10% → 12.5%），不要先减胰岛素
只有在已用 12.5% 葡萄糖仍低血糖时，才把胰岛素降至 <0.05 U/kg/h
原因：酸中毒的纠正靠的是胰岛素持续作用，过早减量会让酮体重新升高

酸中毒不改善时 依次排查：补液不足、感染未控制、胰岛素实际未输入（管路脱开、泵未启动、未预冲）、胰岛素失效。
不要简单地把速度往上加。

血钾数字最会骗人

为什么初始血钾常常正常甚至偏高 酸中毒把细胞内钾赶到血里。而全身总钾是明显缺乏的。一旦补液＋胰岛素启动，钾会迅速回到细胞内，血钾断崖式下降。

按初始血钾决定

初始血钾	怎么做
< 3.5	先补钾，暂缓胰岛素，待血钾回升再启动
3.5–5.5	补液中即刻加钾 40 mmol/L，与胰岛素同步
> 5.5 或无尿	暂不补钾，待尿量出现且血钾下降后再加

补钾要点

操作

常规浓度 40 mmol/L（约相当于 10% 氯化钾 3 mL 加入每 100 mL 液体）
外周静脉浓度一般 ≤40 mmol/L；更高浓度需中心静脉并持续心电监护
补钾速度一般 ≤0.5 mmol/kg/h
必须有尿才继续补钾
可用氯化钾与磷酸钾各半，减少高氯性酸中毒

其他电解质

磷：常降低。严重低磷（<0.32 mmol/L）或有肌无力、心功能受累时补充，同时监测血钙
镁：低镁会使低钾难以纠正，必要时同补
钙：补磷后可能下降，需复查

碳酸氢钠：原则上不用 仅在 pH < 6.9 且伴循环衰竭或致命性高钾时考虑，缓慢输注小剂量。
常规使用会加重低钾、反常性中枢酸中毒，并增加脑水肿风险。

DKA 死亡的首位原因

多发生在治疗开始后 4–12 小时，也可发生在治疗前或 24–48 小时后。

怀疑就治，不要等影像 先给药、再做 CT。等待影像期间发生脑疝的代价无法挽回。

识别

诊断性表现（1 条即高度怀疑）

对疼痛的异常运动或言语反应
去皮质或去大脑强直
颅神经麻痹（尤其 Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）
异常呼吸模式（呻吟、潮式、叹息样、呼吸暂停）

主要标准（2 条）／次要标准（1 主＋2 次）

主要：意识改变／波动；补液后心率持续下降（非睡眠或容量所致）；与年龄不符的尿失禁
次要：呕吐；头痛；嗜睡或难以唤醒；舒张压 > 90 mmHg；年龄 < 5 岁

立即处理

1

减慢补液速度约 1/3，抬高床头 30°，头正中位。

2

甘露醇　＝0.5–1 g/kg，20 分钟内输注。必要时 30 分钟至 2 小时后可重复。

3

或 3% 高渗盐水　＝2.5–5 mL/kg，10–15 分钟输注。甘露醇无效时可换用。

4

保气道、保通气必要时插管，但避免过度通气——过度通气与不良预后相关。

5

呼叫 PICU、请神经外科；病情稳定后再做头颅影像除外出血、血栓。

危险因素

有这些要格外盯

患儿因素

年龄 < 5 岁
新发糖尿病（首次以 DKA 起病）
症状持续时间长
重度酸中毒、初始 PCO₂ 低、初始尿素氮高

医源性因素（可避免）

补液过快、过量
第 1 小时就给胰岛素或给了负荷剂量
使用碳酸氢钠
治疗中校正血钠不升反降

写在床头，照着做

项目	频次
血糖（床旁）	每 1 小时
神经系统状态／GCS／头痛主诉	每 1 小时
生命体征（含血压）	每 1 小时
出入量、尿量	每 1 小时
血气、电解质、血酮	每 2–4 小时
血钙、血磷、血镁	每 4–6 小时或按需
心电监护	持续
体重	每日

护理交班必须口头复述三项 当前补液速度、当前胰岛素泵速、最近一次血糖与神志。这三项写错任何一个都可能致命。

孩子说「头痛」要当回事 DKA 治疗过程中新出现的头痛、烦躁、心率变慢，是脑水肿最早的信号。不要归因于「输液不舒服」。

看酸中毒，不看血糖

DKA 缓解标准

pH > 7.3
HCO₃⁻ > 18 mmol/L
血酮 < 1.0 mmol/L（或阴离子间隙正常）
患儿清醒、能进食

血糖正常不代表 DKA 缓解。尿酮转阴滞后于血酮，不能作为停泵依据。

转皮下的做法

1

选在一餐之前转换，便于衔接餐时胰岛素。

2

先打皮下，再停泵：短效／速效胰岛素皮下注射后，速效等 15–30 分钟、常规等 1–2 小时再停静脉泵。

3

若用长效基础胰岛素，可在停泵前 2–4 小时先给。

4

停泵后 1–2 小时复测血糖，之后按方案监测。

重叠时间不能省 静脉胰岛素半衰期只有几分钟。先停泵再打皮下会出现胰岛素空窗，酮症迅速反弹。

出院前

必须完成

找到并处理本次诱因（感染？漏打？泵故障？）
糖尿病教育：血糖监测、胰岛素注射与储存、生病期间管理规则
教会家庭监测血酮与识别 DKA 早期表现
约内分泌专科随诊，交代低血糖处理

把孩子治坏的六个动作

① 补液过快过多

把「脱水貌」当成休克反复推注
后果：脑水肿

② 给胰岛素负荷剂量

沿用成人习惯先推一针
后果：血糖骤降、低钾、脑水肿

③ 第 1 小时就上胰岛素

补液尚未起效即启动
后果：同上

④ 常规用碳酸氢钠

看到 pH 低就纠酸
后果：低钾加重、中枢反常性酸中毒、脑水肿

⑤ 血糖一降就停胰岛素

应加葡萄糖而非减胰岛素
后果：酮症反弹，酸中毒迁延

⑥ 以尿酮转阴作为停泵标准

尿酮滞后于血酮
后果：过早停泵或过晚停泵

糖尿病酮症酸中毒 DKA