儿科急救 · 气道
儿童气管插管
依据 2025 AHA／AAP 心肺复苏与心血管急救指南 · 儿童高级生命支持（PALS）气道管理章节与通行的快速诱导插管（RSI）方案
新生儿插管见新生儿复苏页，本页为婴儿及以上儿童的操作。
绝大多数气道灾难不是插不进去造成的，是没准备好就开始造成的。
按阶段
速查
doctor.bjhzckj.com/peds/intubation
SOAP-ME
还要做的三件事
① 分工说清楚
- 谁插管、谁推药、谁压环状软骨、谁递管、谁看监护报数
- 上手前口头过一遍
② 说出后备方案
- 「如果一次不成，我退出来面罩通气，第二次由 X 来」
- 喉罩放在哪、谁去叫麻醉、环甲膜穿刺包在哪
- 没想好失败怎么办，就还没准备好
③ 预判是不是困难气道
- 小下颌、颈短、张口受限、颈部活动受限
- 面部／颈部畸形或综合征、烧伤瘢痕
- 会厌炎、咽后壁脓肿、气道异物——这几种应在手术室由麻醉与耳鼻喉共同处理
- → 困难气道预案
充分预给氧就是给自己争取的操作时间。
按当前体重估算 ＋ 按年龄核对
务必同时备大半号与小半号：
≈ 导管内径 × 3（<5 kg 改按体重 ＋ 6 cm）。插管后必须以胸片确认导管尖端位置（约在锁骨水平／T2–T3）。
按年龄的公式
与体重估算互相核对内径（mm）
无囊导管 ＝ 年龄 ÷ 4 ＋ 4
有囊导管 ＝ 年龄 ÷ 4 ＋ 3.5
两条公式都只适用于 ≥2 岁；2 岁以下按上面的体重档查表。
现代带囊导管（低压高容套囊）在儿童已可常规使用，且能减少漏气与误吸；1 岁以上多首选有囊，但须监测套囊压力。
深度（cm）
经口 ＝ 导管内径 × 3
或 年龄 ÷ 2 ＋ 12（≥2 岁适用）
新生儿与小婴儿（<5 kg）用 体重 ＋ 6 cm。经鼻插管约再加 2–3 cm。
体重—型号对照
| 体重 | 无囊 | 有囊 | 深度 |
|---|---|---|---|
| 3–5 kg | 3.5 | 3.0 | 9–11 cm |
| 5–7 kg | 3.5 | 3.0 | 10.5 cm |
| 7–10 kg | 4.0 | 3.5 | 12 cm |
| 10–14 kg | 4.5 | 4.0 | 13.5 cm |
| 14–18 kg | 5.0 | 4.5 | 15 cm |
| 18–24 kg | 5.5 | 5.0 | 16.5 cm |
| 24–32 kg | 6.0 | 5.5 | 18 cm |
| 32–45 kg | 6.5 | 6.0 | 19.5 cm |
| ≥ 45 kg | 7.0 | 6.5 | 21 cm |
表中深度为无囊导管内径 × 3 的估算值，实际以听诊与胸片为准。
3–5 kg 一档例外：新生儿与小婴儿沿用「体重 ＋ 6 cm」（与新生儿复苏页同一口径）——此段用内径×3 会偏深 1–1.5 cm，而婴儿气管全长仅 4–5 cm。
喉镜片
选择
- 婴幼儿用直片（Miller）：会厌软、长、下垂，直片直接挑起会厌
- 学龄儿及以上用弯片（Macintosh）：置入会厌谷间接抬起
- 常用尺寸：新生儿 0 号、婴儿 1 号、幼儿 1–2 号、学龄儿 2 号、青少年 3 号
- 上手前一定要开灯试一次
按当前体重换算
0.1–0.3 mg/kg
会降低血压，血流动力学不稳定者减量。起效 1–2 分钟。
0.3 mg/kg
对血压影响最小，休克患儿的首选之一。
注意：可短暂抑制肾上腺皮质功能，脓毒性休克患儿需权衡。
1–2 mg/kg
维持血压、扩张支气管——哮喘持续状态与低血压患儿的首选。
会增加分泌物，可配伍阿托品。
1–2 mg/kg
明显降低血压——休克或血容量不足者慎用或不用。起效与苏醒都快。
1–2 μg/kg
缓慢推注。快速大剂量可致胸壁僵硬，影响面罩通气。
1 mg/kg
起效 45–60 秒，作用 30–45 分钟。无琥珀胆碱的禁忌，急诊插管的默认选择。
0.1 mg/kg
起效较慢（2–3 分钟），作用 30–40 分钟。
1–2 mg/kg
起效最快（30–45 秒）、作用最短。
禁忌：高钾血症、烧伤超过 24 小时、挤压伤、神经肌肉疾病、恶性高热家族史、严重肾功能不全。
儿童优先用罗库溴铵。
0.02 mg/kg；单次最小 0.1 mg，最大 0.5 mg
用于 <1 岁、使用琥珀胆碱、或已有心动过缓者。
低于 0.1 mg 会引起反常性心动过缓，不要机械按公斤算到极小剂量。
静推 0.01 mg/kg；或泵入 0.05–0.3 μg/kg/min
插管前就抽好放在手边。诱导药与正压通气叠加可致血压骤降。
哮喘持续状态 → 氯胺酮（兼有支气管扩张）；
颅内高压 → 避免氯胺酮争议已淡化，但仍需保证脑灌注压，优先依托咪酯；
心脏骤停中 → 不需要诱导药，直接插。
100% 氧 至少 3 分钟，或配合的患儿做 8 次深呼吸。不要过度加压通气（会把气打进胃里增加误吸风险）。
婴儿：枕部本身就大，肩下垫薄卷使颈部略伸，避免过屈。
年长儿：枕下垫高使外耳道与胸骨上切迹齐平（嗅物位）。
按顺序：阿托品（如需）→ 镇静／镇痛 → 肌松。每次给药后口头报出药名与剂量。
左手持镜，从右口角进入、将舌推向左侧。婴儿用直片挑起会厌，年长儿弯片置入会厌谷。
不要以牙齿或牙龈为支点撬——向手柄方向（斜上）用力。
看着导管通过声门再往前送。到达预定深度即停：
单次尝试不超过 30 秒，血氧下降立即退出面罩通气。
呼气末 CO₂ 是最可靠的即时确认。再加：双肺呼吸音对称、胸廓对称起伏、胃部无气过水声、血氧回升。
→ 确认与固定
反复硬试才是失败——每次尝试都会加重水肿和出血，把「能通气」的局面变成「不能通气」。
确认位置
按可靠性排序
- ① 呼气末 CO₂ 波形——最可靠。持续有正常波形＝在气管内
注意：心脏骤停时因肺血流极低，CO₂ 可以很低甚至测不出，此时需结合其他证据 - ② 双肺呼吸音对称 ＋ 胸廓对称起伏
- ③ 胃部听诊无气过水声
- ④ 血氧回升并维持
- ⑤ 胸片——确认深度，尖端约在锁骨水平 / T2–T3
右侧呼吸音强、左侧弱
- 最常见原因是插深了进入右主支气管
- 处理：退出 0.5–1 cm 再听，直至双侧对称
固定与后续
Pneumothorax 气胸 Equipment 设备故障（脱开、氧源、呼吸机）
处理顺序：断开呼吸机、球囊手动通气、听诊、吸痰、必要时拔管重插。
预判
解剖因素
- 小下颌、下颌后缩
- 张口受限、颈部活动受限
- 颈短、肥胖
- 面颈部烧伤瘢痕、既往手术
- 先天综合征（Pierre Robin、Treacher Collins、黏多糖病、唐氏综合征等）
病理因素 —— 这几种应在手术室处理
- 急性会厌炎
- 咽后壁脓肿
- 气道异物
- 重度喉梗阻
- 颈部巨大肿物、气道出血
失败后的阶梯
这一步的器械必须在开始插管前就准备到位。
能——就慢下来，改进条件、叫人、想清楚再做下一次。
不能——立刻走有创气道，不要再尝试第四次喉镜。
为什么不能照搬成人做法
头大枕突
- 平卧时颈部自然前屈、气道成角
- 婴儿要肩下垫卷，而不是像成人那样枕下垫高
舌大、口咽腔小
- 更易堵塞气道、更难显露
- 口咽通气道很有用
喉位置高、偏前
- 婴儿喉在 C3–C4（成人 C5–C6）
- 显露时需要更向前挑
会厌长、软、下垂
- 所以婴幼儿用直片直接挑起会厌
最狭窄处在环状软骨
- 成人最狭窄处在声门
- 导管过声门后仍可能卡住——不要硬推，换小半号
- 此处黏膜水肿会显著增加阻力（半径减小一点，阻力增加很多）
气管短
- 婴儿气管仅 4–5 cm
- 插深一点就进右主支气管，退一点就脱出
- 所以深度要算准、固定要牢、每班核对刻度
功能残气量小、氧耗高
- 去氧饱和极快，婴儿可能不到 1 分钟
- 预给氧不能省，单次尝试不超过 30 秒
迷走张力高
- 喉镜刺激易致心动过缓
- <1 岁或用琥珀胆碱时考虑预先给阿托品