儿童心力衰竭

儿科急救 · 心血管

儿童心力衰竭
急诊处置

依据 《中国儿童心力衰竭诊断和治疗建议》与国际儿童心衰管理共识

儿童心衰最容易被漏掉的两个体征 肝大和喂养时出汗气促。婴儿不会说憋气，只会「吃奶吃一半就累、满头汗、体重不长」。

按「暖冷 · 干湿」分型

决定先利尿还是先强心

速查

使用限制 本页为辅助速查与换算工具。超声心动图是关键检查，请尽早完成并请心血管专科会诊。给药前必须第二人独立复核。

doctor.bjhzckj.com/peds/hf

先认出来

按年龄看表现

婴儿

  • 喂养困难：吃奶时间长、吃吃停停、吃奶时大汗
  • 体重不增（生长落后是慢性心衰的核心线索）
  • 气促、呻吟、鼻扇、三凹征，易被当成肺炎
  • 烦躁或异常安静、面色苍白
  • 肝大（右肋下 >3 cm 有意义）

年长儿

  • 活动耐量下降、乏力
  • 劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、端坐呼吸
  • 腹痛、恶心呕吐、食欲差（肝淤血，最易误诊为胃肠炎）
  • 颈静脉怒张、下肢水肿
  • 咳嗽、咯粉红色泡沫痰（急性肺水肿）

查体重点

最可靠的三个体征

  • 肝大——儿童右心淤血最敏感的指标
  • 奔马律（S₃）
  • 心动过速与呼吸急促——与体温、哭闹不相称

灌注评估

  • 四肢温度、毛细血管再充盈时间
  • 脉搏强弱、脉压
  • 尿量（<1 mL/kg/h 提示灌注不足）
  • 意识状态

别忘了量血压

用合适袖带。血压正常不排除心衰；脉压变窄是心排下降的早期信号。

检查

立即

  • 心电图＋心电监护——找心律失常这一可逆病因
  • 血气、电解质、血糖、乳酸
  • BNP / NT-proBNP——升高支持心衰，正常基本可排除
  • 心肌损伤标志物（肌钙蛋白）
  • 血常规（贫血是可逆诱因）、肝肾功能

尽早

  • 超声心动图——最关键：射血分数、心腔大小、结构畸形、心包积液
  • 胸片：心影大小、肺淤血
  • 必要时病原学（心肌炎）

灌注差 ＋ 淤血 · 死亡率最高的一型

顺序是：先让心排上来，再脱水 灌注已经差的时候大剂量利尿会让心排进一步下降。正性肌力药先上，利尿剂减量、分次给。

处理

1
体位与氧疗半卧位。目标 SpO₂ >94%（导管依赖型先心除外，见「禁忌」页）。呼吸窘迫者早期用无创通气可减轻前后负荷。
2
接监护、建两条静脉条件允许尽早中心静脉与有创血压。
3
正性肌力支持血压偏低 → 多巴胺 5–10 μg/kg/min；血压尚可、以低心排为主 → 米力农 0.25–0.75 μg/kg/min（不给负荷量）。
严重低血压 → 加去甲肾上腺素。
→ 打开血管活性药配制页
4
谨慎利尿　呋塞米 从低剂量起，灌注改善后再加量。监测尿量与血压。
5
纠正可逆因素心律失常、低钙、低镁、低血糖、贫血、酸中毒、感染。
6
请心血管专科 ＋ PICU评估机械循环支持（ECMO／VAD）与转诊时机。不要等到心跳停了才联系。
不要在低血压时用扩血管药 硝普钠、卡托普利等在灌注压不足时会加重休克。先把血压托住，再考虑降后负荷。

灌注尚可 ＋ 淤血 · 最常见

处理

1
半卧位、氧疗、镇静安抚哭闹会显著增加心肌耗氧。减少不必要的操作与刺激。
2
呋塞米静脉推注　每 6–12 小时按需重复，或改为持续泵入 。记录每小时尿量。
3
限液　全天 ＝维持量的 70%–80%。严格记出入量，每日称体重。
4
监测电解质利尿易致低钾、低镁、低钠、代谢性碱中毒。低钾会诱发心律失常并加重洋地黄毒性。
5
效果不佳时加用米力农改善心排与后负荷；或加螺内酯；顽固者考虑持续泵入呋塞米或联合噻嗪类（序贯阻断）。
6
病情稳定后由专科启动口服抗心衰治疗ACEI（卡托普利／依那普利）→ 稳定后加 β 受体阻滞剂 → 醛固酮拮抗剂。急性失代偿期不启动 β 阻滞剂。
判断利尿是否有效 看四件事：每小时尿量、肝脏是否回缩、呼吸频率是否下降、体重是否下降。只看尿量不够。

灌注差、无明显淤血

先怀疑不是心衰 这一型在儿童相对少见。优先排除容量不足、脓毒症、心律失常、心包填塞——这些的处理与心衰完全不同。

处理顺序

1
查心电图排除心律失常室上速、室速、完全性房室传导阻滞都可以只表现为低灌注。
2
床旁超声看心室充盈、下腔静脉、心包积液。心包填塞需立即引流。
3
谨慎试补液　＝5–10 mL/kg 于 15–20 分钟输注，每次后必须重新评估肝脏大小、呼吸、肺部体征。出现肝大或啰音立即停止。
4
无反应则上正性肌力药米力农或多巴胺，按血压选择。
5
请专科

按当前体重换算

呋塞米静脉推注

0.5–1 mg/kg，单次最大 2 mg/kg（一般 ≤40 mg）

缓慢静推。每 6–12 小时按需重复。监测血钾、血钠、肾功能、听力（快速大剂量有耳毒性）。

呋塞米持续泵入 · 顽固者

0.1–0.4 mg/kg/h

持续泵入可比等量分次推注利尿更平稳、电解质波动更小。

螺内酯口服 · 保钾

1–3 mg/kg/d，分 1–2 次

与袢利尿剂联用可减少失钾。监测血钾与肾功能，与 ACEI 合用时尤其注意高钾。

米力农低心排首选

维持 0.25–0.75 μg/kg/min

配法：体重 × 0.3 mg 加 NS 至 50 mL，1 mL/h ＝ 0.1 μg/kg/min。
低血压者不给负荷量。肾功能不全需减量。

多巴胺血压偏低时

5–10 μg/kg/min

配法：体重 × 3 mg 加 NS 至 50 mL，1 mL/h ＝ 1 μg/kg/min，泵速数字即剂量。

多巴酚丁胺心排低、外周不冷

5–10 μg/kg/min

配法同多巴胺。可轻度降低体循环阻力，血压本已偏低者单用需谨慎。

限液总量每日

维持量的 70%–80%

含口服、静脉、冲管、药物稀释液全部在内。每日称体重、严格记出入量。

谨慎补液试验冷而干时

5–10 mL/kg，15–20 分钟

每次后必须重新评估肝大、肺部啰音、呼吸频率。出现即停。

卡托普利口服 · 稳定后由专科启动

起始 0.1–0.3 mg/kg/次，每 8 小时，逐渐加量

血压不稳、肾功能不全、高钾时不启动。首剂后监测血压。婴儿起始剂量更低。

复核 以上按当前体重实时换算并自动封顶。执行前必须由第二人独立复核。血管活性药的具体配制见首页第 7 项。

不解决病因，强心也守不住

心律失常

  • 持续室上速／室速→ 心动过速性心肌病
  • 完全性房室传导阻滞→ 心排不足
  • 可完全逆转，务必先查心电图

心肌炎 / 心肌病

  • 前驱感染史、肌钙蛋白升高、心电图 ST-T 改变
  • 暴发性心肌炎进展极快，见专页

先天性心脏病

  • 新生儿期：导管依赖型（见「禁忌」页）
  • 婴儿期：大量左向右分流（VSD、PDA、AVSD）在 1–3 月龄肺阻力下降后出现心衰
  • 冠状动脉起源异常（ALCAPA）：婴儿哭闹时苍白大汗，易误为绞痛／肠绞痛

可逆的全身因素

  • 严重贫血（高输出量心衰）
  • 脓毒症
  • 甲亢／甲减
  • 低钙、低镁、低磷、严重酸中毒
  • 高血压危象（见高血压急症专页）
  • 急性肾损伤／容量超负荷

其他

  • 川崎病合并冠脉病变或心肌炎
  • 风湿性心脏病、感染性心内膜炎
  • 心包填塞（表现相似但处理完全不同）
  • 化疗药物（蒽环类）心肌毒性

最容易把孩子治坏的几处

新生儿：导管依赖型先心不能随便给高浓度氧 左心梗阻性病变（主动脉缩窄／离断、左心发育不良）依赖动脉导管供应体循环。高浓度氧会促进导管关闭，导致循环崩溃。
怀疑时：维持 SpO₂ 约 75%–85% 即可，并立即联系心血管专科考虑前列腺素 E₁ 维持导管开放。
心肌炎急性期慎用洋地黄 炎症心肌对洋地黄敏感性增高，易致心律失常与中毒。若确需使用，剂量减半并严密监测，优先选用米力农等非洋地黄类正性肌力药。
急性失代偿期不启动 β 受体阻滞剂 β 阻滞剂是慢性心衰的基石，但必须在容量与循环稳定后由专科小剂量起始、缓慢加量。急性期使用会诱发心源性休克。
低血压时不用扩血管药 硝普钠、ACEI 在灌注压不足时加重休克。先升压，再降后负荷。

其他容易踩的坑

  • 把心衰当肺炎：婴儿气促＋肺部湿啰音，只按肺炎处理并大量补液 → 迅速恶化。摸肝、看喂养史
  • 把肝淤血的腹痛呕吐当胃肠炎，继续补液
  • 利尿过猛致低血容量、低钾、肾前性肾损伤
  • 忽略贫血与心律失常这两个可完全逆转的病因
  • 频繁搬动、反复穿刺、哭闹——都在增加心肌耗氧，能集中做的操作一次做完