上消化道出血

儿科急救 · 消化

上消化道出血

依据 《中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2024）》与《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020 版）》；静脉曲张出血部分参照 Baveno VII 与儿童门静脉高压管理意见
屈氏韧带以上的出血。表现为呕血、咖啡样物、黑便，大量出血时也可为暗红色血便。

先稳住循环，再想是哪里出血 内镜、查因、止血药都排在复苏之后。孩子不会死于「没查清病因」，会死于失血性休克。
两条通路、验血型配血、评估休克——这三件事在问病史的同时做完。

先判断出血量

速查

使用限制 本页为辅助速查。上消化道出血患儿应尽早请消化专科会诊，大出血者收 PICU。给药前必须第二人独立复核。

doctor.bjhzckj.com/peds/gib

分支 A

同时进行

1
氧疗、监护、两条粗通路90 秒建不上静脉就上骨内。同时抽血：血型、交叉配血、血常规、凝血、肝肾功能、血气。
2
保护气道大量呕血 ＋ 意识改变 ＝ 误吸高危。侧卧、吸引备好；意识障碍或持续大量呕血者果断插管保护气道再做内镜。
3
补液　等张晶体液快速输注，可重复。但不要只靠晶体液撑——失血就要输血。
4
输血　紧急时用 O 型 Rh 阴性。
目标 Hb 70–90 g/L 即可——见「输血指征」，过度输血在曲张出血中反而有害。
5
抑酸　奥美拉唑 静推后接持续泵入 。
6
疑静脉曲张 → 加生长抑素类已知肝病、脾大、腹壁静脉显露、血小板低 → 奥曲肽 。→ 曲张出血处理
7
纠正凝血维生素 K₁ ；凝血异常或大量输血时给新鲜冰冻血浆 ；血小板低时输血小板。
8
禁食、联系内镜与 PICU复苏与内镜准备并行，不要等「完全稳定」才联系。
大量输血的三个并发症，提前防 低钙（枸橼酸螯合，需补葡萄糖酸钙 ）、低体温（用加温输血）、稀释性凝血病（按比例补充血浆与血小板）。

分支 B · 循环稳定但仍在出

处理

1
禁食、开通路、监护生命体征至少每 30–60 分钟复测一次，记录每次呕血／黑便的量与性状。
2
抑酸　静推首剂后接泵入或每 12 小时给药。抑酸是所有非曲张性出血的基础治疗——胃内 pH 升高才能形成稳定血凝块。
3
查血并复查血常规、凝血、肝功能、血型配血。Hb 要动态看——急性失血早期 Hb 可以是正常的。
4
判断是不是曲张出血这决定用不用生长抑素类、内镜怎么做。→ 怎么判断
5
请消化专科，安排内镜一般在稳定后 24 小时内做。→ 时机与准备
6
停用可能致病的药非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗凝药。问清楚近期用药，包括家长自行给的退热药。
关于下胃管 不是必须。可用于判断是否仍在活动性出血与内镜前清洗胃腔。
疑食管静脉曲张时要谨慎（可能诱发出血），由消化专科决定。抽出清亮胃液不能排除十二指肠出血。

分支 C

先确认真的是消化道出血 儿科有相当比例的「呕血」是假的。问清来源能避免一整套不必要的检查。

假性呕血 / 假性黑便

常见来源

  • 鼻衄或口腔出血咽下——最常见。查鼻腔与口咽
  • 新生儿咽下母血——分娩时或哺乳时乳头皲裂。可做 Apt 试验鉴别
  • 剧烈呕吐后咽部黏膜损伤
  • 食物与药物染色：红心火龙果、西瓜、番茄、红色饮料；铁剂、铋剂、活性炭致黑便
  • 咯血误认为呕血——咯血呈鲜红泡沫状、伴咳嗽，呕血多有食物残渣

确为出血时

1
查血常规、凝血、肝功能同时评估有无慢性失血（小细胞低色素性贫血）。
2
大便隐血
3
抑酸治疗　口服质子泵抑制剂。
4
留观并安排内镜首次不明原因的上消化道出血建议完善内镜，不要只当胃炎处理。
5
交代返院指征再次呕血、黑便、面色苍白、乏力、心慌、晕厥 → 立即来院。
Hb 在急性失血早期会骗人 刚出血时红细胞与血浆等比例丢失，Hb 可以完全正常。要等血液稀释（数小时）后才降下来。
判断失血量靠灌注征象：心率、毛细血管再充盈、肢温、脉压、意识、尿量。

按灌注分级

程度估计失血表现
轻< 15%心率略快，血压正常，灌注正常
中15%–30%心动过速、脉压变窄、毛细血管再充盈 >2 秒、烦躁、尿量减少
重30%–40%明显心动过速、低血压、四肢厥冷花斑、意识改变、少尿
极重> 40%心动过缓（濒危）、昏迷、无尿

儿童总血容量约 70–80 mL/kg，本例约 。

输血指征

输

  • 血流动力学不稳定且补液后不改善——不必等 Hb 结果
  • 循环稳定者：Hb < 70 g/L
  • 有心肺基础疾病或持续大量出血者可放宽至 Hb < 90 g/L

不要输过头

  • 目标 Hb 70–90 g/L 即可
  • 食管静脉曲张出血时过度输血会升高门脉压，反而加重出血——这一条很重要
  • 限制性输血策略在成人证据充分，儿科同样倾向保守
凝血也要一起管 凝血酶原时间延长 → 维生素 K₁ ；
活动性出血伴凝血异常 → 新鲜冰冻血浆 ；
血小板 < 50×10⁹/L 且活动性出血 → 输血小板。
这一型的处理和消化性溃疡完全不同 抑酸对它作用有限；核心是降低门脉压与内镜下套扎／硬化。而且输血不能输过头。

怎么怀疑

线索

  • 已知肝病、胆道闭锁术后、门静脉海绵样变
  • 脾大、腹壁静脉显露、腹水
  • 血小板减少（脾功能亢进）、白细胞低
  • 肝功能异常、白蛋白低、凝血酶原时间延长
  • 无腹痛的大量呕血（溃疡多有腹痛）
  • 既往有新生儿期脐静脉置管史——门静脉血栓的常见原因

处理

1
复苏，但输血保守目标 Hb 70–80 g/L。输太多会升高门脉压加重出血。
2
生长抑素类 —— 二选一生长抑素
或奥曲肽 静推负荷后泵入 。
降低内脏血流与门脉压，应尽早给，不等内镜。
3
预防性抗生素肝硬化伴消化道出血者常规使用可降低感染与再出血率、改善生存。按本院方案选药。
4
纠正凝血维生素 K₁、血浆、血小板按需。但不追求把凝血指标完全纠正到正常。
5
尽早内镜下治疗套扎或硬化剂注射——这是止血的确定性手段。稳定后 12–24 小时内做。
6
内镜不可及或失败时三腔二囊管压迫作为临时措施（一般不超过 24 小时，注意黏膜坏死与误吸）；
转有条件单位考虑 TIPS 或外科分流。
7
预防肝性脑病肠道积血是氨的来源。乳果糖导泻，监测神志与血氨。

新生儿

  • 咽下母血——最常见，Apt 试验可鉴别
  • 维生素 K 缺乏性出血（未打维生素 K₁）
  • 应激性溃疡（窒息、脓毒症、低体温）
  • 牛奶蛋白过敏
  • 凝血因子缺乏

婴幼儿

  • 反流性食管炎、胃炎
  • 误吞异物（尤其纽扣电池——可致食管穿孔与大血管瘘，是急症）
  • 应激性溃疡
  • 血管畸形、胃重复畸形

学龄儿与青少年

  • 消化性溃疡（幽门螺杆菌相关）——最常见
  • 食管胃底静脉曲张（门脉高压）
  • Mallory-Weiss 撕裂——剧烈呕吐后出现的呕血，常自限
  • 药物：非甾体抗炎药、糖皮质激素
  • 应激性溃疡（重症、烧伤、颅脑外伤）

任何年龄别漏

  • 纽扣电池嵌顿——立即拍片、紧急内镜取出
  • 凝血功能障碍：血友病、血小板减少、白血病
  • 过敏性紫癜累及消化道
  • 误服腐蚀剂后的溃疡出血
问病史时必问三条 ① 近期用过什么药（非甾体抗炎药、激素、抗凝药，包括家长自行给的退热药）；
② 有没有吞过东西（异物、纽扣电池、腐蚀剂）；
③ 有没有肝病史或新生儿期脐静脉置管史。

按当前体重换算

奥美拉唑静脉首剂

0.5–1 mg/kg，单次最大 40 mg

缓慢静推。非曲张性出血的基础治疗——胃内 pH 升高才能形成稳定血凝块。

奥美拉唑持续泵入

0.1–0.2 mg/kg/h

用于活动性出血或内镜后。也可改为每 12 小时静推首剂量。

奥美拉唑口服 · 出血停止后

0.7–1.4 mg/kg/d，最大 40 mg/d

每日 1 次，晨起空腹。疗程按病因由消化专科定。

等张晶体液初始复苏

10–20 mL/kg

可重复。但失血就要输血，不要只靠晶体液撑。

红细胞

10–15 mL/kg

约可提升 Hb 20–30 g/L。目标 70–90 g/L，曲张出血取下限。
紧急时用 O 型 Rh 阴性；大量输血用加温输血。

新鲜冰冻血浆凝血异常

10–15 mL/kg

用于活动性出血伴凝血酶原时间明显延长或大量输血后稀释性凝血病。

维生素 K₁

按年龄段定量：婴儿 1–2 mg、幼儿 2.5–5 mg、年长儿 5–10 mg

新生儿出血病、肝病、长期禁食或抗生素使用者。缓慢推注，快速静推可致过敏样反应。
本适应证不按 mg/kg 给——1–5 mg/kg 是抗凝血灭鼠药中毒的剂量，不要用在这里。→ 灭鼠药中毒剂量在中毒页

10% 葡萄糖酸钙大量输血后低钙

60 mg/kg（＝0.6 mL/kg），最大 3 g

枸橼酸抗凝剂螯合钙。大量输血时必测血钙，低钙会削弱心肌收缩与凝血。

生长抑素曲张出血 · 与奥曲肽二选一

负荷 3.5 μg/kg 静推，续 3.5 μg/kg/h 泵入

＝成人 250 μg 负荷 ＋ 250 μg/h 按体重折算。半衰期只有 1–3 分钟，泵一停就失效——换注射器必须双泵接替，不能拔了再接。持续 3–5 天。

奥曲肽负荷 · 曲张出血

1 μg/kg 静推，单次最大 50 μg

怀疑曲张出血就尽早给，不等内镜确认。

奥曲肽持续泵入

1–2 μg/kg/h，最大 50 μg/h

一般维持 2–5 天。监测血糖（可致高或低血糖）与心率。

不推荐常规使用的两个 ① 氨甲环酸——成人大规模随机试验未显示降低病死率，反而增加静脉血栓与癫痫事件，儿童无支持证据，不作为消化道出血的常规止血药。
② 去甲肾上腺素口服／胃管灌注——证据不足，不作为常规。
反过来，一个常被漏掉的是：肝硬化合并上消化道出血应预防性用抗生素，可降低感染与再出血、改善生存。
复核 以上按当前体重实时换算并自动封顶。执行前必须由第二人独立复核，血制品须按本院输血制度双人核对。

时机

  • 循环稳定后 24 小时内——多数情况
  • 疑静脉曲张出血：12–24 小时内
  • 持续大出血：复苏的同时准备紧急内镜，不必等「完全稳定」
  • 纽扣电池嵌顿食管：立即，按小时算——可在 2 小时内造成穿孔

准备

  • 禁食；必要时下胃管冲洗以改善视野（曲张者由专科决定）
  • 气道：意识障碍或持续大量呕血者先插管再做
  • 通路通畅、血制品到位、监护完善
  • 签署知情同意，向家属说明可能需要镜下止血或转外科

内镜后

  • 继续抑酸（曲张者继续生长抑素类）
  • 观察再出血：心率上升、Hb 继续下降、再次呕血黑便
  • 按病因处理：幽门螺杆菌根除、停用致病药物、门脉高压专科随诊
  • 逐步恢复饮食由消化专科决定
纽扣电池是唯一「按小时算」的 卡在食管的纽扣电池可在 2 小时内造成食管穿孔，严重者致主动脉食管瘘而致命。
怀疑即立即拍颈胸腹 X 线（呈「双环征」），禁食、不催吐，立即联系内镜与外科。
→ 儿童常见误服物