儿科急救 · 意外伤害
儿童溺水
依据 2024 AHA／AAP 特殊情况复苏聚焦更新 · 溺水后复苏（Circulation，2024-11）与《中国淹溺性心脏停搏心肺复苏专家共识》（中华急诊医学杂志 2020;29(8)）
溺水是窒息性心脏骤停——所以复苏顺序与常规不同，通气优先。
两件绝对不要做的事
① 不要控水——倒挂、压腹、「倒出肚子里的水」无效、延误复苏，还会把胃内容物挤进肺里。
② 不要因为「看起来没事」就放走——溺水后4–8 小时可出现迟发性肺损伤。
② 不要因为「看起来没事」就放走——溺水后4–8 小时可出现迟发性肺损伤。
按状态选一路
速查
使用限制
本页为辅助速查。所有需要复苏或有症状的溺水患儿应收住院。给药前必须第二人独立复核。
doctor.bjhzckj.com/peds/drowning
分支 A
为什么先通气
溺水的骤停是缺氧造成的，不是心律事件。血里的问题是没有氧——先把氧送进去，比先按压更接近病因。
这也是溺水复苏预后好于其他院外骤停的原因之一：只要及时通气，很多能救回来。
这也是溺水复苏预后好于其他院外骤停的原因之一：只要及时通气，很多能救回来。
顺序
1
脱离水体、擦干、保暖湿衣服立即脱掉并擦干——湿冷会持续带走热量。转到温暖环境。
2
开放气道 ＋ 先给 5 次人工呼吸每次约 1 秒、见胸廓抬起。这一步在按压之前。
口鼻有明显异物、水草、呕吐物时清除，但不做控水。
口鼻有明显异物、水草、呕吐物时清除，但不做控水。
3
再评估、开始按压无脉搏或心率 <60 伴灌注差 → 按压。参数与常规一致。
→ 高质量按压参数
→ 高质量按压参数
4
高浓度氧、尽早高级气道溺水患儿肺顺应性差、常需较高 PEEP。插管后注意气道内大量水性分泌物，需反复吸引。
5
建通路、给药肾上腺素 ，每 3–5 分钟。低体温时药物代谢减慢，给药间隔可适当延长，由团队决定。
6
测体温、测血糖用低读数体温计测核心温度（直肠／食管／膀胱）。普通体温计测不到 34 ℃ 以下。
7
复温体温未升到 32–34 ℃ 以上，不能判定复苏无效。→ 复温要点
8
找合并伤与诱因有跳水或坠落史 → 颈椎保护；青少年 → 考虑饮酒；无诱因的溺水 → 想到癫痫、心律失常（长 QT）、低血糖。
颈椎制动不是常规
只在有明确外伤机制时做：跳水入水、从高处坠落、水上运动伤、有外伤体征、饮酒后。
盲目制动会妨碍气道管理，得不偿失。
盲目制动会妨碍气道管理，得不偿失。
分支 B
处理
1
脱湿衣、擦干、保暖、监护
2
氧疗目标 SpO₂ 94%–98%。低氧不易纠正时提示肺损伤已经明显。
3
早用正压与 PEEP溺水的核心病理是肺泡表面活性物质被冲刷、肺不张、肺水肿。
无创通气（CPAP／BiPAP）常常很有效，能避免插管。呼吸做功大、氧合差、意识改变者则插管。
无创通气（CPAP／BiPAP）常常很有效，能避免插管。呼吸做功大、氧合差、意识改变者则插管。
4
查血气、电解质、血糖、乳酸、肾功能、血常规；胸片（早期可正常，不能据此排除）；有外伤史者查颈椎与头颅；心电图。
5
纠正低体温、低血糖、电解质紊乱低血糖 →
6
收住院有任何症状者一律收住院观察，重症收 PICU。
胸片正常不能放心
溺水后早期胸片可以完全正常，肺损伤在数小时后才显现。判断依赖症状与血氧的动态变化，不是一张片子。
淡水与海水的区别，临床上不重要
教科书里讲的渗透压差异在实际儿童溺水中几乎不影响处理。两者都按缺氧与肺损伤处理即可，不必为此改变方案。
分支 C
「呛了两口水，现在挺好」也要观察
溺水后 4–8 小时可出现迟发性肺损伤：进行性气促、低氧、肺水肿。
这是溺水最容易被低估的风险——孩子活蹦乱跳地来，几小时后突然喘起来。
这是溺水最容易被低估的风险——孩子活蹦乱跳地来，几小时后突然喘起来。
处理
1
问清经过溺水时长、有无意识丧失、有无呛咳、水温、有无外伤或跳水、现场做过什么处理。
2
查体与基线检查生命体征、吸空气下的 SpO₂、肺部听诊、神志、体温。
3
观察 4–8 小时期间每 1–2 小时复测呼吸、SpO₂、听诊。不要让患儿在候诊区自行等待。
4
出现任何症状 → 转分支 B 并收住院气促、咳嗽加重、SpO₂ 下降、精神差。
这些情况即使无症状也应收住院
有过意识丧失、需要过人工呼吸或复苏、溺水时间较长、低体温、合并外伤或饮酒、无明确诱因的溺水（可能有癫痫或心律失常基础）、家长观察条件差。
「没暖过来就不算死」
深低体温时脑代谢显著降低，可以耐受远超常温的缺氧时间。已有大量在冰水中长时间浸没后完全康复的报道。
核心体温未回升到 32–34 ℃ 以上，不能判定复苏无效。
核心体温未回升到 32–34 ℃ 以上，不能判定复苏无效。
测温
要点
- 必须测核心温度：直肠、食管、膀胱
- 用低读数体温计——普通体温计下限多为 34–35 ℃，测不出真实值
- 腋温不可靠，尤其在末梢循环差时
- 持续监测，记录复温速度
复温方法
| 程度 | 核心温度 | 方法 |
|---|---|---|
| 轻度 | 32–35 ℃ | 脱湿衣、擦干、盖被、暖风机、温暖环境（被动复温） |
| 中度 | 28–32 ℃ | 加加温输液（40–42 ℃）、加温加湿吸入气、体表主动加温 |
| 重度 | < 28 ℃ | 上述＋体腔灌洗；有条件时体外循环／ECMO 复温（最快最可控） |
复温过程中的两个坑
① 搬动可诱发室颤——深低体温的心肌极度易激惹，操作要轻柔；
② 复温休克——外周血管随复温扩张，血压会掉，提前备好补液与升压药。
② 复温休克——外周血管随复温扩张，血压会掉，提前备好补液与升压药。
低体温时的复苏调整
< 30 ℃：除颤尝试一次后若不成功，先复温再考虑重复；暂缓给药（代谢极慢，会蓄积）。
30–35 ℃：可给药，但给药间隔延长至常规的两倍。
复温至 35 ℃ 以上后按常规流程。
30–35 ℃：可给药，但给药间隔延长至常规的两倍。
复温至 35 ℃ 以上后按常规流程。
别把两个「32–34 ℃」搞混
这是本页最容易混淆的一处，两者方向正好相反：
① 复苏期 · 往上升——核心体温未回升到 32–34 ℃ 以上不能判定复苏无效，此时目标是尽快复温；
② 恢复自主循环后 · 往下控——ROSC 后仍昏迷者按目标体温管理，把核心体温控制在 32–36 ℃ 并稳定维持 ≥24 小时，之后以 0.25–0.5 ℃/h 缓慢复温，全程避免发热。
一句话：还在按压时越暖越好，救回来以后不要急着暖。
① 复苏期 · 往上升——核心体温未回升到 32–34 ℃ 以上不能判定复苏无效，此时目标是尽快复温；
② 恢复自主循环后 · 往下控——ROSC 后仍昏迷者按目标体温管理，把核心体温控制在 32–36 ℃ 并稳定维持 ≥24 小时，之后以 0.25–0.5 ℃/h 缓慢复温，全程避免发热。
一句话：还在按压时越暖越好，救回来以后不要急着暖。
① 控水（倒挂、压腹、颠簸）
- 肺内进的水其实很少，且很快被吸收，控不出来
- 延误通气与按压——这是真正致命的代价
- 把胃内容物挤进肺里，造成误吸性肺炎
- 有颈椎伤时可造成二次损伤
② 常规用糖皮质激素
- 无证据支持能改善溺水后肺损伤
- 反而增加感染风险
③ 预防性抗生素
- 不常规使用
- 仅在污水／粪水淹溺、明确吸入性肺炎、或出现感染证据时用
- 常规用只会筛选耐药菌
④ 一律颈椎制动
- 只在有明确外伤机制时做
- 盲目制动妨碍气道管理
⑤ 依据「淡水／海水」改变方案
- 临床处理上没有实质区别
- 都按缺氧与肺损伤处理
⑥ 无症状就直接放走
- 迟发性肺损伤在 4–8 小时后
- 至少观察 4–8 小时
按当前体重换算
肾上腺素心脏骤停
0.01 mg/kg 静推／骨内，最大 1 mg
每 3–5 分钟重复。核心温度 <30 ℃ 时暂缓给药；30–35 ℃ 时给药间隔延长一倍。
除颤可除颤心律
首次 2 J/kg，之后 4 J/kg
核心温度 <30 ℃ 时先尝试一次；不成功则以复温为主，复温后再重复。
等张晶体液复温休克 / 低血容量
10–20 mL/kg，加温至 40–42 ℃
加温输液本身就是复温手段之一。复温过程中血管扩张会致血压下降，提前备好。
10% 葡萄糖低血糖
2–5 mL/kg 静推
溺水患儿必测血糖——低血糖既可能是溺水的原因（如糖尿病患儿），也可能是长时间缺氧的结果。
复核
以上按当前体重实时换算并自动封顶。执行前必须由第二人独立复核。
收住院
符合任一项
- 需要过人工呼吸或心肺复苏
- 有过意识丧失
- 观察期出现任何呼吸道症状或 SpO₂ 下降
- 低体温
- 合并外伤或饮酒
- 无明确诱因的溺水——需排查癫痫、长 QT 综合征、心律失常
- 污水／粪水淹溺
- 家长观察条件差、居住地远
可离院
- 全程无症状
- 观察 4–8 小时期间生命体征与 SpO₂ 始终正常、肺部听诊清
- 神志完全正常、能进食
- 无外伤、无低体温、诱因明确
- 已完成返院指征宣教
离院交代
预防宣教 —— 这一段值得多说两句
家长要知道的
- 溺水是安静的——不会大喊大叫扑腾，往往无声无息，几十秒内发生
- 1 岁以下：浴盆、水桶、马桶都能溺水，洗澡时绝不离开，哪怕一秒
- 1–4 岁：家中水体、鱼池、水缸——加盖、围栏
- 学龄儿：野外水域、水库、河渠——不野泳、不结伴冒险
- 成人看护要「触手可及」，不是「在旁边看手机」
- 游泳圈、充气玩具不是救生设备
- 会游泳不等于不会溺水