高血压急症

儿科急救 · 心血管

儿童高血压
急症处置

分级依据 2017 AAP 儿童青少年高血压临床实践指南；降压策略参照儿童高血压危象处理原则

降太快比降不下来更危险 儿童慢性高血压时脑血流自动调节曲线已右移。血压骤降会造成脑、视网膜、肾脏缺血，可致失明和永久性神经损害。宁慢勿快。

先分急症还是亚急症

看有无靶器官损害

速查

使用限制 高血压急症应收入 ICU 或有创监护条件的病房，并请肾内／心血管专科会诊。给药前必须第二人独立复核。

doctor.bjhzckj.com/peds/htn

2017 AAP 标准

分级< 13 岁≥ 13 岁
正常< 90th 百分位< 120/80
血压偏高90th–<95th 百分位，或 ≥120/80（取低者）120–129 / <80
1 级高血压95th 百分位 ～ <95th＋12 mmHg，或 130/80–139/89（取低者）130/80–139/89
2 级高血压≥ 95th 百分位 ＋ 12 mmHg，或 ≥140/90（取低者）≥ 140/90

百分位需按年龄、性别、身高查表。急诊无法查表时，可先按 ≥140/90 作为 2 级的实用界值处理，事后补查。

什么叫「高血压危象」

血压显著超过 2 级标准（常为 95th 百分位 ＋ 30 mmHg 以上），并按有无靶器官损害分为急症与亚急症。
决定处置的是靶器官，不是血压数字本身。

靶器官损害的表现

  • 脑：剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊、抽搐、意识改变（高血压脑病）
  • 眼：视乳头水肿、视网膜出血渗出、视力下降
  • 心：急性左心衰、肺水肿、心肌缺血
  • 肾：急性肾损伤、血尿蛋白尿加重、少尿
  • 血管：主动脉夹层（儿童罕见但致命）
婴幼儿的高血压表现很不典型 喂养差、易激惹、呕吐、体重不增、呼吸急促、抽搐——常被当成其他病。婴儿抽搐务必量血压。

这一页比选哪个药更重要

目标血压怎么定

先定一个目标值（一般为该年龄性别身高的 95th 百分位，或急诊按 <140/90 / 年龄相应正常上限），算出需要下降的总幅度，再按下面的比例分段完成。

25 / 25 / 50 规则

第 1 个 8 小时降总幅度的 25%

只降四分之一。降到位后停在这里观察，不要因为「还是高」而继续下调。

接下来 8–12 小时再降 25%

此时已完成一半。

再往后 24–48 小时降剩余 50%

逐步过渡到口服药维持。

怎么把它变成可执行的数字 例：血压 180/120，目标 120/80。总幅度 = 180 − 120 = 60 mmHg。
第 1 个 8 小时只降 15 mmHg → 目标 165；
接下来 8–12 小时再降 15 → 150；
其余 30 mmHg 在 24–48 小时内完成。

执行要求

必须做到

  • 持续静脉泵入可控性好的药物，不用静推冲击
  • 有创动脉血压最佳；无条件时至少每 5–15 分钟无创测压
  • 每次调速幅度要小，调后至少观察 15–30 分钟再动
  • 床旁写明当前目标血压值，交班时口头复述
  • 出现头晕、视物模糊、少尿、意识变化→ 立即减慢或暂停降压
两个例外情况 ① 颅内压增高（颅内出血、占位）：降压更需谨慎，过度降压会减少脑灌注，须与神经外科共同决策。
② 主动脉夹层（儿童罕见）：需快速降压并控制心率，与上述规则不同，立即请心外科。

有靶器官损害

处理

1
收 ICU、接监护、开静脉尽早建立有创动脉血压。呼叫上级、请肾内／心血管专科。
2
定目标血压并写在床头按 25/25/50 规则算出第 1 个 8 小时的目标值。
3
选一种静脉泵入药首选 尼卡地平（可控性好、不需避光）或 硝普钠（起效最快，需避光并警惕氰化物）。
合并心动过速或考虑夹层时用 拉贝洛尔／艾司洛尔。
怀疑嗜铬细胞瘤时用 酚妥拉明，禁止单用 β 阻滞剂。
4
小步滴定从最低速度起，每 15–30 分钟评估一次再调整。
5
对症处理靶器官问题抽搐 → 止惊（见热性惊厥页的止惊药）；肺水肿 → 呋塞米 ＋ 无创通气；
容量超负荷（肾性高血压常见）→ 利尿是关键。
6
查病因血压稳定后完善检查，见「病因排查」页。急诊阶段不要为查因延误降压。
7
过渡到口服血压稳定 24–48 小时后逐步加口服药、减静脉泵，不要骤停静脉药。
眼底检查别忘了 视乳头水肿、视网膜出血是靶器官损害的客观证据，也影响降压目标的制定。能做就做，并记录。

无靶器官损害

不要舌下含服硝苯地平 吸收不可控，可致血压骤降与反射性心动过速，已不再推荐用于任何年龄的高血压急症／亚急症。需要口服短效降压时，整片或按剂量口服并密切监测。

处理

1
先复测安静状态、正确袖带、休息 5 分钟后重复测量，必要时测四肢血压。哭闹、疼痛、膀胱充盈都会显著抬高读数。
2
确认无靶器官损害神经系统查体、眼底、心肺听诊、尿常规、肾功能、心电图。有任何一项异常即按急症处理。
3
口服降压硝苯地平 口服，或卡托普利 。目标：24–48 小时内缓慢下降。
4
留观并复测给药后每 30–60 分钟测血压，观察至少 4–6 小时。
5
安排住院或专科门诊儿童重度高血压几乎都有继发原因，必须查清。

按当前体重换算

尼卡地平钙拮抗剂 · 首选之一

0.5–5 μg/kg/min

可控性好、不需避光、无氰化物毒性。可致反射性心动过速与颜面潮红。
配法可按 体重 × 0.3 mg 加 NS 至 50 mL（1 mL/h ＝ 0.1 μg/kg/min），泵速 5–50 mL/h。

硝普钠起效最快

0.5–8 μg/kg/min（极量 10）

配法：体重 × 3 mg 加 5% GS 至 50 mL，1 mL/h ＝ 1 μg/kg/min。
全程避光、现配现用。大剂量或 >24–48 小时、肾功能不全者警惕氰化物蓄积（不明原因代酸、意识改变 → 立即停药）。

拉贝洛尔α＋β 阻滞 · 泵入

0.25–3 mg/kg/h

禁忌：哮喘、心衰失代偿、心动过缓、高度房室传导阻滞。
适合合并心动过速者。

艾司洛尔超短效 β₁ 阻滞

100–500 μg/kg/min

半衰期极短，可控性好。同样禁用于哮喘与失代偿心衰。

拉贝洛尔静推

0.2–1 mg/kg/次，单次最大 40 mg

缓慢静推，可每 10 分钟重复。优先泵入而非反复静推。

肼屈嗪静推

0.1–0.2 mg/kg/次，单次最大 20 mg

每 4–6 小时可重复。起效与作用时间波动较大，可控性不如泵入药。

酚妥拉明嗜铬细胞瘤

0.05–0.1 mg/kg/次，单次最大 5 mg

怀疑儿茶酚胺过量时使用。此时禁止单用 β 受体阻滞剂——会因 α 效应无对抗而使血压进一步飙升。
本药也是缩血管药外渗的解救药。

呋塞米容量超负荷／肺水肿

0.5–1 mg/kg，单次最大 40 mg

肾性高血压常以容量超负荷为主要机制，利尿往往比加降压药更有效。

硝苯地平口服 · 亚急症

0.1–0.25 mg/kg/次，单次最大 10 mg

不得舌下含服。可每 4–6 小时重复，密切监测血压。

卡托普利口服

0.1–0.5 mg/kg/次，每 8 小时

禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾、急性肾损伤、妊娠。新生儿与婴儿起始剂量更低，首剂后严密监测血压与肾功能。

氨氯地平口服 · 长期

0.05–0.2 mg/kg/d，每日 1 次，最大 10 mg

用于稳定后的长期控制，起效慢、作用平稳。

复核 以上按当前体重实时换算并自动封顶。执行前必须由第二人独立复核，并核对本院当日实际药品规格。

年龄越小，继发性可能越大

儿童重度高血压几乎都是继发性的 与成人不同，找到病因往往能根治。降压稳定后必须查清，不要当成「原发性高血压」长期吃药了事。

肾脏疾病 · 最常见

  • 急性肾小球肾炎（学龄儿最常见，链球菌感染后 1–3 周，浮肿＋血尿＋高血压）
  • 慢性肾炎、反流性肾病、多囊肾
  • 急／慢性肾功能不全、溶血尿毒综合征
  • 查：尿常规、肾功能、补体 C3、抗链 O、肾脏超声

肾血管性

  • 肾动脉狭窄、纤维肌性发育不良、大动脉炎
  • 线索：腹部血管杂音、低钾伴代谢性碱中毒、药物难控
  • 查：肾动脉超声、CTA／MRA、肾素-血管紧张素-醛固酮

主动脉缩窄

  • 上肢血压高、下肢血压低或股动脉搏动减弱
  • 凡儿童高血压必须摸股动脉、量四肢血压
  • 查：超声心动图、CTA

内分泌

  • 嗜铬细胞瘤／副神经节瘤：阵发头痛、心悸、多汗三联征，血压波动大
  • 先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、原发性醛固酮增多症
  • 甲亢
  • 查：血／尿儿茶酚胺代谢产物、皮质醇、甲功、电解质

药物与外源性

  • 糖皮质激素、环孢素／他克莫司、促红素
  • 拟交感药（含麻黄碱的感冒药、减肥药）
  • 青少年注意能量饮料、兴奋剂、毒品
  • 误服（见误服药物处置页）

神经源性

  • 颅内压增高（Cushing 反应：高血压＋心动过缓＋呼吸不规则）
  • 疼痛、焦虑、癫痫发作后
  • 此时降压需极谨慎，先处理颅内问题

测错了，后面全错

袖带选择

  • 气囊宽度 ≈ 上臂周长的 40%
  • 气囊长度覆盖上臂周长的 80%–100%
  • 袖带太小 → 血压假性升高（最常见的误判来源）
  • 袖带太大 → 血压偏低

测量条件

  • 安静休息 ≥5 分钟，坐位（婴儿仰卧），右上臂，肘窝与心脏同高
  • 排空膀胱，不在哭闹、疼痛、刚活动后测
  • 首次或异常时间隔 1–2 分钟重复 2–3 次取平均
  • 电子血压计读数偏高时，用听诊法复核

必须做的两件事

  • 量四肢血压——上肢明显高于下肢提示主动脉缩窄
  • 摸股动脉搏动——减弱或延迟同样提示缩窄
白大衣高血压确实存在 但在急诊出现重度升高且有症状时，先按真性高血压处理，事后再用动态血压监测鉴别。不要因为「可能是紧张」而放走一个高血压脑病。