哮喘持续状态

儿科急救 · 呼吸

哮喘急性发作
与持续状态

依据 《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（中华医学会儿科学分会呼吸学组）与 GINA 急性发作处理原则

先做，再问 重度发作不要等胸片和血气。氧疗 ＋ 雾化 ＋ 全身激素三件事在到达后 15 分钟内全部启动。

先定严重度

看这三条最快

速查

使用限制 本页为辅助速查与换算工具。给药前必须第二人独立复核，并核对本院实际药品规格。

doctor.bjhzckj.com/peds/asthma

对照打分

项目轻－中度重度危重
说话方式成句／短句单字不能说话
体位可平卧端坐前倾无法维持
精神可有烦躁烦躁嗜睡／意识模糊
三凹征轻明显胸腹矛盾运动
哮鸣音散在响亮弥漫减弱或消失（沉默肺）
SpO₂（空气）≥ 92%< 92%< 90%，发绀
PEF（占预计/个人最佳）> 50%≤ 50%无法测
心率轻度增快明显增快心动过缓＝濒危
PaCO₂降低或正常正常或升高升高

出现任意一项重度／危重表现即按该级别处理，取最重的一项。

三个最容易被误读的「好转」 ① 哮鸣音变小——可能是气流太少（沉默肺），不是好转；
② PaCO₂ 从低变正常——提示呼吸肌疲劳，是恶化；
③ 孩子安静下来——可能是缺氧导致的意识抑制。

致死性哮喘的高危因素

有这些要提高警惕

  • 既往因哮喘插管或入住 PICU
  • 近 1 年因哮喘住院或急诊就诊
  • 正在使用或近期停用口服激素
  • 过度依赖短效 β₂ 激动剂（每月 >1 支）
  • 未规范使用吸入激素、依从性差
  • 合并食物过敏、精神心理问题

危及生命

同时进行，不要排队 呼叫上级与 PICU、高流量给氧、持续雾化、静脉激素、开通静脉——五件事并行。

立即执行

1
呼叫 PICU、准备气道备好气管插管、球囊面罩、抢救车。有条件时由最有经验者管理气道。
2
高浓度氧目标 SpO₂ 94%–98%。面罩／储氧面罩，必要时高流量鼻导管。
3
持续雾化　沙丁胺醇 ＋ 异丙托溴铵 用氧气驱动。危重者可连续雾化而非间断。
4
静脉激素　甲泼尼龙 立即给，不等检查结果。
5
硫酸镁　加入 NS 中 20 分钟以上静滴。监测血压。
6
开通静脉、补液适度补液纠正脱水，但避免过量（增加肺水肿风险）。
7
查血气、电解质、胸片胸片主要为排除气胸、纵隔气肿、肺不张，不为诊断哮喘。
突然恶化要想到气胸 单侧呼吸音消失、气管偏移、皮下气肿、血压骤降——立即床旁超声或胸片，必要时紧急穿刺减压。
镇静剂是禁忌 在未建立人工气道前，不得使用镇静剂。烦躁是缺氧的表现，镇静会掩盖病情并抑制呼吸。

哮喘持续状态 ＝ 规范治疗后仍不缓解的重度发作

第 1 小时

0 分钟氧疗

目标 SpO₂ 94%–98%。同时接监护、开静脉。

0–60 分钟雾化 ×3

沙丁胺醇 ＋ 异丙托溴铵 ，每 20 分钟 1 次，共 3 次。用氧气驱动，流量 6–8 L/min。

≤ 15 分钟全身激素

甲泼尼龙 静脉，或口服泼尼松 。能口服就口服，效果相当。起效需 4–6 小时，所以要早给。

60 分钟重新评估

看：说话方式、三凹征、SpO₂、心率、哮鸣音、PEF。决定升级还是降级。

1 小时后仍无改善

1
硫酸镁静滴　加入 NS，20 分钟以上输注。监测血压、腱反射。对重度发作有明确获益。
2
改为持续雾化沙丁胺醇连续雾化，同时监测心率与血钾（β₂ 激动剂致低钾）。
3
考虑氨茶碱　负荷 缓慢静注 20–30 分钟，续以 。治疗窗窄，近 4–6 小时内已用过茶碱者须减量或不用。
4
评估无创通气／插管见「呼吸支持」页。
5
收入 PICU
抗生素不是常规 哮喘急性发作多由病毒诱发。仅在有明确细菌感染证据（发热＋脓痰＋影像学实变＋炎症指标）时使用。

多数可在急诊处理后离院

处理

1
吸入沙丁胺醇　雾化，或 pMDI ＋ 储雾罐 每次 2–4 揿（≥6 岁可 4–8 揿）。储雾罐给药效果不劣于雾化，且更快、更省。
2
第 1 小时内可每 20 分钟重复，共 3 次每次后评估。
3
中度或对首剂反应不佳者加全身激素　泼尼松 口服，疗程 3–5 天，短程无需减量停药。
4
1 小时后评估好转 → 观察 1–2 小时后离院；无改善或加重 → 按重度处理。
储雾罐要教会 离院前当面演示并让家长做一遍。吸入技术不对，等于没给药——这是急诊反复就诊最常见的原因。

按当前体重换算

沙丁胺醇雾化液常见规格 5 mg / 2.5 mL

<20 kg：2.5 mg　　≥20 kg：5 mg

氧气驱动，流量 6–8 L/min。第 1 小时可每 20 分钟 1 次共 3 次；重度可连续雾化。
监测心率、震颤、血钾。

异丙托溴铵雾化液常见规格 250 μg / 2 mL

<20 kg：250 μg　　≥20 kg：500 μg

与沙丁胺醇联合用于中重度发作，可与之混合雾化。前 3 次联合后按需。

布地奈德混悬液1 mg / 2 mL

1 mg／次，每 6–8 小时

1 mg＝ 2 mL 混悬液

不能替代全身激素。作为补充，或用于不能耐受口服者。

甲泼尼龙静脉

1–2 mg/kg，每 6–12 小时；日最大约 60–80 mg

重度／危重首选静脉。起效需 4–6 小时，因此要尽早给。

泼尼松 / 泼尼松龙口服

1–2 mg/kg/d，最大 40 mg（<12 岁）／50 mg

疗程 3–5 天，短程不需逐渐减量。口服与静脉效果相当，能口服就口服。

氢化可的松静脉 · 替代方案

5–10 mg/kg，每 6 小时

婴幼儿常用。

硫酸镁重度发作

25–50 mg/kg，单次最大 2 g

加入 NS，20 分钟以上静滴。监测血压、腱反射、呼吸。低血压者慎用。

氨茶碱 · 负荷治疗窗窄

4–6 mg/kg

稀释后 20–30 分钟缓慢静注。近 4–6 小时内用过茶碱者减半或不用。

氨茶碱 · 维持

0.7–1 mg/kg/h

监测心律与恶心呕吐。中毒表现：呕吐、心悸、心律失常、惊厥。

肾上腺素疑过敏性因素／濒死

0.01 mg/kg 肌注，单次最大 0.5 mg

仅用于合并过敏性休克或极危重、雾化无法送达时。大腿外侧肌注。

复核 以上按当前体重实时换算并自动封顶。执行前必须由第二人独立复核，并核对本院当日实际药品规格。

插管是最后手段，也是高风险手段

无创通气 / 高流量

可以考虑

  • 重度发作、意识清楚、能配合
  • 常规治疗后仍有明显呼吸做功增加
  • 低氧需要较高吸氧浓度
  • 试用后 1–2 小时内必须重新评估，无改善即升级

不适合

  • 意识障碍、无法保护气道
  • 血流动力学不稳定
  • 大量分泌物、呕吐
  • 不要用无创通气拖延必要的插管

插管指征

不看数字，看趋势与意识 ① 心跳呼吸骤停或濒临骤停；② 意识障碍进行性加重；③ 严重低氧不能纠正；④ PaCO₂ 进行性升高伴 pH 下降（呼吸肌疲劳）；⑤ 胸腹矛盾运动、沉默肺持续存在。

插管后设置要点

核心是「给足呼气时间」

  • 低呼吸频率、长呼气时间（I:E 可到 1:3 以上）
  • 小潮气量（6–8 mL/kg），接受允许性高碳酸血症
  • 密切监测内源性 PEEP 与气压伤
  • 血压骤降先想到动态过度充气：断开呼吸机让其呼气，同时排除气胸
  • 充分镇静镇痛；必要时肌松（由 PICU 决定）
插管瞬间最危险 正压通气叠加原有过度充气可致血压塌陷。插管前先扩容、备好升压药，由最有经验者操作。

「喘」不等于哮喘

气道异物

  • 线索：突发呛咳起病、单侧呼吸音减低、既往无哮喘史、雾化无效
  • 幼儿最常见，必须主动问「有没有吃东西时突然呛到」

过敏性休克

  • 线索：皮疹、血管性水肿、低血压、呕吐腹痛，接触可疑变应原后数分钟
  • 处理是立即肌注肾上腺素，不是雾化

气胸／纵隔气肿

  • 线索：突然加重、单侧呼吸音消失、颈部皮下捻发感
  • 哮喘发作本身即可并发，需警惕

心源性（心肌炎、心衰）

  • 线索：肝大、奔马律、颈静脉怒张、心脏扩大、BNP 升高
  • 婴幼儿心衰常表现为喘息

毛细支气管炎

  • 婴儿首次喘息，多有病毒感染前驱
  • 对支气管扩张剂反应常有限

声带功能障碍 / 喉部病变

  • 线索：吸气相为主的喘鸣、声音改变、颈部听诊最响

收住院

符合任一项

  • 治疗 1–2 小时后仍为重度
  • 需要持续吸氧维持 SpO₂
  • 需要静脉药物（硫酸镁、氨茶碱）
  • 有致死性哮喘高危因素
  • 反复急诊就诊或近期住院
  • 合并肺炎、气胸、脱水
  • 家庭观察条件差、居住地远

可离院

同时满足

  • 症状明显缓解，能成句说话、可平卧
  • 吸空气 SpO₂ ≥ 94%，观察 1–2 小时稳定
  • PEF 恢复至 >70% 预计值或个人最佳值
  • 已给全身激素并带药
  • 已当面演示吸入装置使用

出院必做