十八项核心制度

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十八项
核心制度

依据 国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》
国卫医发〔2018〕8 号 · 含《要点释义（第二版）》补充说明

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速记

说明 本页为《要点》原文的速查整理。本院具体执行标准以医务科正式印发的院内制度为准，院内制度可以严于《要点》，不得低于《要点》。

doctor.bjhzckj.com/core

最容易被检查问到的部分

核心制度里所有带数字的硬性要求，集中在这一屏。

时限要求出处
10 分钟急会诊到位会诊
6 小时抢救结束后据实补记抢救记录并注明抢救
24 小时普通会诊完成会诊
24 小时术者术前、术后各亲自查房一次（术后指 24 小时内）三级查房
1 周死亡病例讨论完成（释义：指 5 个工作日内）死亡讨论
1 周尸检报告出具后再次讨论死亡讨论
每天 2 次工作日查房次数三级查房
每天 1 次非工作日查房次数三级查房
每周 2 次最高级别医师查房三级查房
每周 3 次中间级别医师查房三级查房
≥ 2 人疑难病例讨论中具主治及以上职称者疑难讨论
2 种身份识别方式的最少数量（床号不算）查对
3 个时点麻醉实施前 / 手术开始前 / 患者离室前手术核查
3 方医师、麻醉医师、护士共同核查手术核查
4 级手术按风险与难度分级手术分级
4 档特级、一级、二级、三级护理分级护理
3 级抗菌药物：非限制／限制／特殊使用级抗菌药物

数字以《医疗质量安全核心制度要点》及其释义（第二版）为准。

制度 01

定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

基本要求

一
明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体，落实全程管理。
二
医疗机构应当明确首诊负责制度的具体内容及要求，保障患者得到及时有效救治。
三
不属于本机构诊疗科目范围内的疾病，应告知患者或其法定代理人并建议转诊。对于急危重患者，应当先行抢救并及时转诊。
最常见的违规以「不归我科管」为由推诿，未先行抢救即让急危重患者自行转院。责任仍在首诊医师与首诊科室。

制度 02

定义

指患者住院期间，由不同级别的医师对患者进行系统性诊疗活动的制度。

基本要求

一
实行科主任领导下的三个不同级别医师查房制度。通常为 主任（副主任）医师 — 主治医师 — 住院医师。
二
遵循下级医师服从上级医师、所有医师服从科主任的工作原则。
三
明确各级医师的岗位职责与技术能力要求，建立医师资质与技术能力评估机制。
四
严格明确查房周期（见下表）。
五
明确查房行为规范，尊重患者知情同意权与隐私权。
六
护理、药学等查房可参照执行。

查房周期

硬性
对象频次
工作日每天至少 2 次
非工作日每天至少 1 次
最高级别医师每周至少 2 次
中间级别医师每周至少 3 次
术者本人术前 ＋ 术后 24 h 内各 1 次
注意术者查房必须亲自完成，不能由助手代替，并须在病程记录中体现。

制度 03

定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

两个时限

最常被考

急会诊

10 分钟内到位

自会诊请求发出时起算。

普通会诊

24 小时内完成

自会诊请求发出时起算。

基本要求

一
按范围分为机构内会诊与机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织，不是科室之间自行约。
二
按紧急程度分为急会诊与普通会诊，时限见上。
三
统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊流程。
四
原则上会诊请求人员应当陪同完成会诊；会诊情况记入会诊单，会诊意见的处置情况记入病程记录。
五
前往或邀请机构外会诊，严格遵照国家有关规定执行。
两处最易失分① 只写了会诊意见，没写是否采纳、如何处置；② 申请医师未陪同，会诊医师看不到患者实际情况。

制度 04

定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

基本要求

一
按国家分级护理管理指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
二
原则上分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别。
三
护理级别应当随病情和自理能力变化及时变更。
四
患者护理级别应当明确标识。
常见问题患者病情已好转或加重，护理级别长期不变；医嘱级别与床头标识、护理记录三者不一致。

制度 05

定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

基本要求

一
建立全院性医疗值班体系，含临床、医技及行政、后勤等部门，明确岗位职责并保证常态运行。
二
实行医院总值班制度；有条件者可另设医疗总值班和护理总值班。总值班人员须培训考核合格。
三
明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数；值班表应当在全院公开。
四
当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员；非本机构执业者不得单独值班。进修、实习、规培人员不得单独值班。
五
值班人员应当确保通讯畅通。
六
四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
七
值班期间所有诊疗活动必须及时记入病历。
八
交接班内容专册记录，交班人与接班人共同签字确认。

制度 06

定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，由科室或医疗管理部门组织，对诊断或治疗存在困难的病例进行讨论的制度。

哪些算疑难病例

包括但不限于

范围

  • 没有明确诊断，或诊疗方案难以确定
  • 疾病在应有明确疗效的周期内未达预期疗效
  • 非计划再次入院或非计划再次手术
  • 出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症

基本要求

一
明确本机构、本科室疑难病例的范围。
二
由科室或医疗管理部门组织讨论，原则上由科主任主持、全科参加；必要时邀请他科或机构外人员。
三
统一记录格式与模板，专册记录，主持人审核签字；讨论结论记入病历。
四
参加人员中至少 2 人具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

制度 07

定义

指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

抢救记录补记时限

6 小时内

未能及时记录的，须在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。记录时间应具体到分钟。

基本要求

一
明确急危重患者范围：病情危重、不立即处置可能危及生命或致重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。
二
建立抢救资源配置与紧急调配机制；对非本机构诊疗范围内的急危重患者转诊提供必要帮助。
三
抢救由科主任或职称最高的医师主持。紧急情况下可省略部分非必要诊疗流程，但须遵循医疗原则并及时补记。
四
抢救完成后 6 小时内据实补记抢救记录并注明。
记录必须包含病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名。尽量边抢救边记录。

制度 08

定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

基本要求

一
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
二
讨论范围含手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论；科室明确各级手术对应的讨论范围并经医疗管理部门审定。全科讨论由科主任或其授权的副主任主持。涉及多学科或有影响手术的合并症时，须邀请相关科室参与讨论或事先完成会诊。
三
术前讨论完成后，方可开具手术医嘱、签署手术知情同意书。
四
术前讨论的结论应当记入病历。
顺序不能颠倒先讨论 → 再下医嘱、再签同意书。签完同意书才补讨论记录属违规。

制度 09

定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

时限

1 周内

原则上在患者死亡 1 周内完成。《要点释义（第二版）》明确此处「1 周内」指 5 个工作日内。
尸检病例在尸检报告出具后 1 周内必须再次讨论。

基本要求

一
死亡 1 周内完成；尸检病例报告出具后 1 周内再次讨论。
二
在全科范围内进行，由科主任主持；必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
三
按统一模板专册记录，主持人审核并签字；讨论结果记入病历。
四
医疗机构应当及时对全部死亡病例汇总分析，提出持续改进意见。

制度 10

定义

指为防止医疗差错、保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

身份识别

至少 2 种

严禁将床号作为身份识别的唯一依据。常用组合：姓名 ＋ 住院号／出生日期／腕带条码。

基本要求

一
各项诊疗活动应当有明确的查对方案与流程。
二
每项诊疗活动都必须查对患者身份，至少使用两种身份查对方式。
三
医疗器械、设施、药品、标本等应当有明确的查对方法和标识。
四
应当创造条件，采用信息化手段进行核对。

制度 11

定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由医师、麻醉师和护士三方共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查，以保障患者安全的制度。

三个时点

TIME OUT 1麻醉实施前

核对身份、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道、过敏史、抗菌药物皮试、术前备血等。

TIME OUT 2手术开始前

三方共同再次核对身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等。

TIME OUT 3患者离开手术室前

核对实际手术方式、清点器械敷料、确认标本、皮肤完整性、静脉通道、去向等。

基本要求

一
建立手术安全核查制度和标准化流程。
二
核查过程和内容按国家有关规定执行。
三
手术安全核查表应当纳入病历。

制度 12

定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

基本要求

一
按风险性和难易程度，手术分为四级，具体按国家有关规定执行。
二
建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
三
建立手术分级授权管理机制，以及与之配套的医师资质分级授权、定期能力评价与再授权制度。
四
对手术医师能力定期评估，据评估结果动态调整手术权限。
关键词「授权」不是一次性的：必须有定期评价与再授权，能力下降要能降权。

制度 13

定义

指为保障患者安全，对于本机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估的制度。

基本要求

一
拟开展项目应当安全、有效、经济、适宜、能够进行质量控制。
二
明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。
三
建立审批流程：必须经技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后方可开展。
四
应用前充分论证安全隐患或技术风险并制定相应预案。
五
明确临床应用观察期，制定质量控制方案。
六
建立动态评估制度。
双委员会缺一不可只过技术管理委员会、没过伦理委员会，同样属于未准入即开展。

制度 14

定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

闭环四步

STEP 1发现与复核

出具报告的部门在报出前复核，确认设备、试剂运行正常。

STEP 2即刻通知

确认无误后即刻通知相关临床科室，并登记。

STEP 3接获与处置

临床科室接获后及时追踪、处置。

STEP 4记录

处置过程与结果记入病历。链条任一环无记录即视为断链。

基本要求

一
分别建立住院和门急诊患者危急值报告的管理流程与记录规范，确保信息准确、传递及时、处置得当。
二
制定本机构危急值项目表并定期调整。
三
报出前复核并确认设备试剂正常，随即通知临床。
四
临床接获后及时追踪、处置并记录。
门急诊是薄弱环节门诊患者可能已离院。必须有可执行的联系与召回流程，且同样要留下记录。

制度 15

定义

指为准确反映医疗活动全过程、实现医疗服务行为可追溯、维护医患双方合法权益、保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等进行管理的制度。

基本要求

一
建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，落实国家病历书写、管理和应用规定，建立检查、评估与反馈机制。
二
保障病历资料安全；记录与修改信息可追溯。
三
鼓励推行电子病历。
四
确定病历质量的管理部门和人员，严格落实首页填写规范，加强内涵质控。
五
为申请人提供门诊病历和住院病历复制服务。

制度 16

定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三级进行管理的制度。

三级与处方权

级别处方权
非限制使用级取得处方权的医师均可开具
限制使用级中级及以上专业技术职务任职资格医师
特殊使用级须经专门会诊同意，由高级职称医师开具

具体职称对应关系以本院抗菌药物管理办法为准。

基本要求

一
建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师处方权限，并定期调整。
二
建立遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价的全流程管理制度。
三
按分级管理原则明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
四
特殊使用级须严格掌握指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，由具相应处方权医师开具。
五
开展抗菌药物临床应用监测。
紧急情况例外紧急时医师可越级使用抗菌药物，但仅限 1 天用量，且须补办手续（按本院规定执行）。

制度 17

定义

指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

基本要求

一
落实国家临床用血规定，设置临床用血管理组织，完善申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理措施。
二
审核环节包括但不限于：用血申请、输血指征、血液发放、输血过程。
三
完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。
与查对制度联动取血、发血、输血前的核对同样适用「至少两种身份识别方式」，且输血前须双人核对并签字。

制度 18

定义

指为保障医疗机构信息系统安全和患者信息安全，对医疗机构信息系统和患者信息进行保护和管理的制度。

基本要求

一
依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系；明确管理组织与责任部门，建立管理制度、应急预案和技术保障方案，落实信息安全等级保护等要求。
二
建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。
三
确保患者诊疗信息的访问、使用和操作可追溯。
四
依法保护患者隐私，严禁非法买卖、泄露患者信息。
日常最常见的违规在微信群转发含患者姓名／住院号／影像的截图；借用他人账号登录 HIS；离岗不锁屏。三者都属于本制度约束范围。